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國務院事故調查組29日公布了2010年造成機上44人死亡、52人受傷的伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調查報告。經調查認定，該起事故是一起責任事故。
事故致44死52傷
2010年8月24日21時38分，河南航空有限公司E190機型B3130號飛機執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務時，在黑龍江省伊春市林都機場近著陸過程中失事，造成機上44人死亡、52人受傷，直接經濟損失30891萬元。
機組違規(guī)盲目著陸
調查報告指出，該起事故直接原因為，機長違反河南航空有關規(guī)定，在低于公司最低運行標準(根據河南航空有關規(guī)定，機長首次執(zhí)行伊春機場飛行任務時能見度最低標準為3600米，事發(fā)前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下，仍然實施進近。機組違反規(guī)定，在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必需的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。機組在飛機撞地前出現無線電高度語音提示，且未看見機場跑道情況下，仍未采取復飛措施，繼續(xù)盲目實施著陸，導致飛機撞地。
事發(fā)后機長未救傷員
據調查報告，事故當班機長齊全軍未履行機長法定職責的有關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任；飛機撞地后，沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。建議依法吊銷其飛行駕駛員執(zhí)照，給予開除公職、開除黨籍的處分，依法追究其刑事責任。
事故航班副駕駛朱建州對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再進行責任追究。報告還建議對其他負有領導責任的17人進行責任追究。
暫扣河南航空運行合格證
報告還指出，依據相關法律法規(guī)規(guī)定，建議對河南航空有限公司處以500萬元罰款。事故發(fā)生后，民航中南地區(qū)管理局已對河南航空作出暫扣其運行合格證的行政處罰，河南航空重組完成后，必須按照相關規(guī)定通過民航監(jiān)管機構運行合格審定方可恢復運行。
■ 間接原因
機場特殊天氣未入空管局數據庫
民航中南地區(qū)空管局安全管理存漏洞，氣象數據庫系統(tǒng)管理員誤操作
據調查報告，事故間接原因是河南航空安全管理薄弱，飛行技術管理問題突出，飛行機組調配不合理，成員之間協(xié)調配合不好，對乘務員的應急培訓不符合民航局的相關規(guī)定和河南航空訓練大綱的要求；深圳航空對河南航空投入不足、管理不力；有關民航管理機構監(jiān)管不到位；民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞。
部分乘務員未訓練開啟艙門
根據河南航空飛行技術管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術粗糙、進近著陸不穩(wěn)定等問題失察。飛行機組為首次執(zhí)行伊春機場飛行任務，增加了安全風險；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。
負責河南航空乘務員應急培訓的深圳航空乘務員培訓中心沒有E190機型艙門訓練器和翼上出口艙門訓練器，乘務員實際操作訓練在E190機型飛機上進行，且部分乘務員沒有進行開啟艙門的實際操作訓練。
深圳航空投入不足管理不力
2006年7月至2010年4月，匯潤投資控股深圳航空期間，深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術支持不夠，注冊資本一直未到位，且頻繁調動河南航空經營班子，影響了員工隊伍穩(wěn)定和安全、質量管理。
2010年5月國航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領導班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性，專門進行了安全督導，但未能在短時間內有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。
未拿經營許可獲批運行許可
民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可，不了解、不掌握該航線的具體運行情況。民航中南地區(qū)管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關不嚴，未發(fā)現客艙機組配備不符合相關規(guī)定，缺少1名乘務員的問題。
民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經營許可時，批復電報落款日期在前、領導簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關民航管理機構，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國內航線經營許可登記證》程序不規(guī)范。
氣象數據庫管理員輸錯代碼
2009年7月27日，民航中南地區(qū)空中交通管理局氣象數據庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID，致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數據庫。
雖然事發(fā)前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況，但河南航空不能通過中南空管局航空氣象內部網站獲取伊春機場特殊天氣報告，導致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。
■ 處分建議
氣象信息室副主任被建議解聘
事發(fā)后，民航局空管局和中南空管局已給予中南空管局氣象中心信息室副主任朱娜降級處分、時任中南空管局氣象中心信息室主任吳志強撤職處分、時任中南空管局氣象中心主任鄭炳智降級處分、中南空管局副局長吳曉宏記過處分、時任中南空管局局長張建警告處分。建議對朱娜追加處理。
朱娜，中共黨員，中南空管局氣象中心信息室副主任，在中南空管局氣象數據庫系統(tǒng)中輸錯伊春機場代碼，導致伊春機場特殊天氣報告沒有最終傳輸到河南航空，使河南航空運控部門無法對機組進行必要的提醒和建議。對此負有直接責任，建議解聘其中南空管局氣象中心信息室副主任職務。 |
