青島市的社會醫(yī)療保險將被整合為職工社會醫(yī)療保險(簡稱職工醫(yī)保)和居民社會醫(yī)療保險(簡稱居民醫(yī)保)兩種，并將確定參保人員、繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷待遇等多項細則。昨日，市政府法制辦、市人社局發(fā)布《青島市社會醫(yī)療保險辦法(草案征求意見稿)》，公開征求社會意見。意見稿在此前相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，對醫(yī)保種類、參保人群、繳費標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、醫(yī)保待遇等多方面做出規(guī)定。新規(guī)將于2015年1月1日起實施，市民有意見可向市政府法制辦和市人社局提出。
參保人員覆蓋全部人群
征求意見稿中規(guī)定，我市的醫(yī)保分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種，其中居民醫(yī)保按照繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。從具體的保險險種上來看，我市的兩項醫(yī)保又細分為基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補充醫(yī)療保險等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。
記者從文件中看到，我市的醫(yī)保制度覆蓋了全人群，其中職工醫(yī)保的參保人為：本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、社會團體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶及其在職職工和退休(職)人員。居民醫(yī)保的參保人為：具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機構(gòu)在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童，其中非本市戶籍的學(xué)前教育機構(gòu)在冊兒童參加居民社會醫(yī)療保險，需其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上;駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生;其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫(yī)療保險參保范圍的成年居民。
不難看出，農(nóng)村居民也被納入了居民醫(yī)保的參保范圍，“沒參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民，此前要參加新農(nóng)合，但隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為居民醫(yī)保，農(nóng)村居民將享受到新政策的利好�！笔腥松缇止ぷ魅藛T介紹，這標(biāo)志著我市城鄉(xiāng)居民將使用同一個醫(yī)保政策，享受相對應(yīng)的醫(yī)保待遇。
居民醫(yī)保分四檔繳費
征求意見稿中對醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)做出詳細規(guī)定，其中職工醫(yī)保的保險費由用人單位和職工按月共同繳納，用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按照9%的比例繳納;在職職工以本人工資為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按照個人繳費基數(shù)的11%繳納。
居民醫(yī)保的保險費(含基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療保險費)由個人按年度繳納，財政予以補貼，共分為4檔繳費，這與目前執(zhí)行的完全按照少年、重度殘疾人、老年居民、非從業(yè)人員的四類標(biāo)準(zhǔn)不同，并且對人群分類和繳費數(shù)額都有了調(diào)整。2015年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：少年兒童每人110元;大學(xué)生每人80元;成年居民又分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費。2015年財政補貼標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補貼440元。此外，享有最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。
居民繳費標(biāo)準(zhǔn)逐步統(tǒng)一
據(jù)了解，居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況適時調(diào)整，逐步統(tǒng)一繳費檔次。在繳費方式上，居民醫(yī)保的成年居民和未入學(xué)的少年兒童，由區(qū)(市)政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮(zhèn)政府)和村(居)民委員會負責(zé)代收;大學(xué)生和已入學(xué)(含學(xué)前教育機構(gòu))的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機構(gòu)負責(zé)代收。居民醫(yī)保繳費按年度收繳，每年9月1日至12月20日為下一年度保險費集中繳費期。
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有意見建議可以這樣提
昨天下午，市政府法制辦和市人社局在青島政務(wù)網(wǎng)上聯(lián)合公布了《青島市社會醫(yī)療保險辦法(草案征求意見稿)》，公開征求社會意見。有關(guān)修改意見和建議請于上網(wǎng)之日起5日內(nèi)，向青島市人民政府法制辦公室法規(guī)一處(地址：青島市香港中路17號，郵編：266071，聯(lián)系電話和傳真：85911499，電子信箱：fgycwww@126.com)和青島市人力資源和社會保障局(地址：青島市福州南路8號社會保險大廈，郵編：266071，聯(lián)系電話：85712650，傳真：86010750，電子信箱：sbjcxtcb@126.com)反饋。草案征求意見稿同時在青島市政府法制辦網(wǎng)站和青島市人力資源和社會保障局網(wǎng)站上公布。(記者陳珂)
大病醫(yī)保最高報60萬
大病救助不用參保人交費少年兒童社區(qū)門診看小病也可報銷
我市兩項醫(yī)保在一個年度內(nèi)，職工和居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元;大病醫(yī)療保險資金最高支付限額為60萬元;大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設(shè)最高支付限額。記者昨日從我市公布的《青島市社會醫(yī)療保險辦法(草案征求意見稿)》中了解到，該辦法對醫(yī)保所涉及的住院報銷、門診大病、最高支付限額、門診統(tǒng)籌等都做出了詳細規(guī)定，并首次明確了大病保險的報銷范圍和比例，并將少年兒童納入門診統(tǒng)籌受益范圍。
關(guān)鍵詞：醫(yī)�；鹇毠めt(yī)保有個人賬戶
《青島市社會醫(yī)療保險辦法(草案征求意見稿)》首次將我市的醫(yī)療保險做了詳細規(guī)定，將此前多個文件涉及的政策做了集中規(guī)范。在基金管理上，職工醫(yī)保簡歷統(tǒng)籌基金與個人賬戶，居民醫(yī)保則不設(shè)立個人賬戶。
職工醫(yī)保的個人賬戶，可通過社�？ú樵儯吭露加胁糠仲Y金計入個人賬戶，根據(jù)目前暫行的規(guī)定，在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2%計入;在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數(shù)的2.2%計入;在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數(shù)的3%計入;退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計入，其中70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入，70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。
大病救助個人不交費
我市的大病醫(yī)療保險，兩類醫(yī)保的資金來源完全不同，職工大病醫(yī)療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，按月從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)，按月從參保人個人賬戶中代扣。居民大病醫(yī)療保險資金，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。
而大病救助則不用參保人交費，兩類醫(yī)保的資金都由財政投入，每年預(yù)算安排一定資金，由市、區(qū)(市)兩級財政按照1:1比例分擔(dān)，同時接受社會捐助和各種形式的贊助。當(dāng)社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，由市、區(qū)(市)財政給予補貼。
關(guān)鍵詞：門診大病費用最高可報銷九成
門診大病是我市對部分病種，實施的特殊醫(yī)保政策，門診上買藥可獲得較高比例報銷，原則是病種準(zhǔn)入、定點醫(yī)療。一個年度內(nèi)，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)保基金分檔報銷。
職工醫(yī)保參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50%;在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%。
居民醫(yī)保參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，支付比例按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的費用不予支付。
關(guān)鍵詞：大病保險個人負擔(dān)費用有三項
在征求意見稿中，首次明確了大病醫(yī)療保險的報銷政策，納入支付范圍的包括參保人在定點機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負擔(dān)的下列費用：(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用;(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負比例負擔(dān)的醫(yī)療費用;(三)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前，個人按照自負比例負擔(dān)的醫(yī)療費用。
針對第(一)項費用，職工醫(yī)保參保人可報銷90%，居民醫(yī)保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個年度內(nèi)最高支付40萬元。
針對第(二)、(三)項費用，在一個年度內(nèi)累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，以上三個分類的參保人報銷比例分別為75%、60%、50%;其中尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，以上三個分類的參保人報銷比例分別為75%、70%、60%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。
關(guān)鍵詞：住院報銷住院治療有個人起付線
我市對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。也就是說，參保人住院結(jié)算時，起付線的額度不能納入報銷，由個人承擔(dān)，超過的部分再按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)報銷。
參保人住院治療，在一個年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行;第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行;第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。
統(tǒng)籌內(nèi)醫(yī)療費分檔報銷
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，指的是可納入報銷范圍的費用，有的治療項目或藥品不在醫(yī)保目錄或大病救助目錄中，即為統(tǒng)籌外。這些費用的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由醫(yī)�；鸱謾n報銷。
職工醫(yī)保方面，參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為95%，退休(職)后支付比例統(tǒng)一支付比例為97%。
居民醫(yī)保方面，參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個百分點。
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
關(guān)鍵詞：普通門診少年兒童看小病能報銷
我市早在2008年就建立門診統(tǒng)籌保障制度，實行定點簽約、限額管理。參保人在社區(qū)定點機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，也能報銷一部分，隨著歷年來的提高，部分參保人的報銷比例已經(jīng)最高達到70%，覆蓋范圍也越來越大。
職工社會醫(yī)療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內(nèi)最高支付1120元。
居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內(nèi)最高支付720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內(nèi)最高支付300元;大學(xué)生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。值得注意的是，新辦法將少年兒童也納入了門診統(tǒng)籌的受益范圍。
職工和居民社會醫(yī)療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。
關(guān)鍵詞：待遇管理享受待遇必須連續(xù)繳費
符合參加職工醫(yī)保條件的人員，應(yīng)當(dāng)在3個月內(nèi)及時辦理參保繳費。連續(xù)繳費不滿6個月(以下稱等待期)的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇;連續(xù)繳費滿6個月后，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。
在本市連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人參加職工醫(yī)保后，在連續(xù)繳費6個月內(nèi)，享受個人賬戶待遇，并按原居民保險標(biāo)準(zhǔn)享受職工醫(yī)保待遇;連續(xù)繳費滿6個月后，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。畢業(yè)當(dāng)年度參加職工醫(yī)保的全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或復(fù)員一年內(nèi)參加職工醫(yī)保的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人，以及其他符合政策的人員，從繳費次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
此外，參保人員不得同時享受本市職工醫(yī)保待遇和居民醫(yī)保待遇，也不得同時享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保待遇。
