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在一些醫(yī)院，輔助用藥占醫(yī)院用藥的比例高達60%-70%，在銷量前十的榜單中也占據(jù)了大半壁江山。超劑量、超適應(yīng)癥使用也并不少見。
“類似的輔助用藥一旦進入科室，科室主任幾乎就能坐等收錢。”
“現(xiàn)在的問題是，誰有處方權(quán)，誰說了算�！�
當護士將輸液針刺入靜脈，85歲的父親略微皺了皺眉，江西人陳樺（化名）心里隱隱作痛，不過她安慰自己：父親的病會好起來的。
這是江西省某三甲醫(yī)院，陳樺的父親因急性上呼吸道感染來此就診。檢查結(jié)果出來了：父親還同時伴有腔隙性腦梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多種老年病。醫(yī)生開了多種藥——曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹參多酚、喜炎平和復(fù)合輔酶。
陳樺不懂藥，向藥師朋友咨詢，卻得到了近乎一致的答復(fù)：“這位醫(yī)生真敢開藥啊！”
上述7種藥品中，5種被認定為“輔助用藥”。其中，注射用復(fù)合輔酶老年用藥，提示未進行該項試驗且無可靠參考文獻，依達拉奉說明書更是明確提示高齡患者慎用。
“幾種改善微循環(huán)和神經(jīng)癥狀的輔助藥物聯(lián)合使用，是否會發(fā)生藥物不良反應(yīng)，醫(yī)生真的做足功課了嗎？”一位臨床藥師質(zhì)疑。
輔助用藥，這個略顯生僻的名詞到底是什么？國藥控股股份有限公司高級顧問干榮富尋遍相關(guān)文件，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)對此并無官方定義，決定權(quán)全在醫(yī)院。例如免疫調(diào)節(jié)藥胸腺肽，在上海的區(qū)級醫(yī)院屬于輔助用藥，在腫瘤醫(yī)院卻屬于治療性藥物。
美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed的解釋，也頗為模糊——有助于“增加主要治療藥物作用”或“疾病和功能紊亂的預(yù)防和治療”的藥物。
由于治療病種多、適用科室廣、用量奇高，輔助用藥在國內(nèi)被戲稱為“萬能神藥”。神藥之“神”，就在于似乎“什么病都能治”。
不過，“萬能神藥”的寒冬正悄然來臨。2016年7月14日，內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計委下發(fā)了《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥管理的通知》，列出了第一批50個重點管理輔助用藥目錄。而此前一年，包括北京、云南、安徽在內(nèi)的多個省份都公布了輔助用藥目錄、重點藥品監(jiān)控目錄，以杜絕不合理用藥、減輕醫(yī)保支付壓力。
目前看來，整肅輔助用藥的“戰(zhàn)役”尚沒有結(jié)束的日程表。令醫(yī)院和企業(yè)頭疼的事情，似乎才剛剛開始。
“吃不死人”的“萬金油”
雖然此前已有多個省市陸續(xù)出臺了輔助用藥管控政策，但此番內(nèi)蒙古50個品種目錄的出臺，還是被視為“一記重錘”。
“相比其他地方更嚴苛、更細化�！北本┒Τ坚t(yī)藥管理咨詢中心負責(zé)人史立臣告訴南方周末記者。
參照“限抗令”的做法，內(nèi)蒙古衛(wèi)計委將開藥權(quán)限與醫(yī)生級別掛鉤，禁止越權(quán)開藥——中級以上任職資格的醫(yī)師，擁有“重點監(jiān)控類”輔助用藥處方權(quán)；高級任職資格的醫(yī)師，則擁有“限制使用類”輔助用藥處方權(quán)。
與此同時，內(nèi)蒙古衛(wèi)計委還對輔助用藥進行動態(tài)調(diào)整。若“重點監(jiān)控類”輔助用藥連續(xù)三個月進入機構(gòu)消耗金額前20位，且第三個月用藥不適宜率仍然超過10%，將被調(diào)整為“限制使用類”；屬于“限制使用類”的，立即停止使用，本年度內(nèi)不得恢復(fù)使用。
不過，用行政力量管控輔助用藥，還是招致了爭議。“誰主誰輔的問題都難以說清，又怎么能說誰優(yōu)誰劣呢？”湖南省兒童醫(yī)院副院長李愛勤發(fā)表文章質(zhì)疑。
上海某三甲醫(yī)院藥劑師告訴南方周末記者，在各省市的輔助用藥名單中，的確有臨床上常用的特殊用途藥物——奧美拉唑常在胃部手術(shù)后用于抑制胃酸分泌，血必凈注射液用于止血“還是蠻給力的”。
但是，輔助用藥究竟有多大效果，就連業(yè)內(nèi)人士也說不清。前不久，北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心博士管曉東曾聽人說起，一種德國進口的維生素類營養(yǎng)補充劑，用量最大的竟然是骨科醫(yī)院�！罢f它沒效果吧，骨科醫(yī)生覺得它有助于恢復(fù)；但查遍各國的治療指南，這種藥都不是推薦用藥�！�
“輔助用藥也是藥，既然通過了上市審批，多少會有一定效果。它的最大問題，在于治療環(huán)節(jié)的濫用�！惫軙詵|說，純治療性藥物過量使用會產(chǎn)生毒副作用，醫(yī)生不敢貿(mào)然多開。而輔助用藥增加一兩倍劑量，“吃不死人”。
這樣的“萬金油”，自然成了大處方的首選藥。在一些醫(yī)院，輔助用藥占醫(yī)院用藥的比例高達60%-70%，在銷量前十的榜單中也占據(jù)了大半壁江山。超劑量、超適應(yīng)證使用也并不少見。
原成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院藥學(xué)部主管藥師何洪靜，曾見過一位車禍后因手指皮膚缺血性壞死而截指的30歲患者。他詫異地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生竟然使用了一種名為“神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液”的藥物，每天200毫克。而這種由豬腦提取物制成的藥品，本該用于中樞神經(jīng)病變和帕金森病的治療。
“超適應(yīng)證用藥不說，還超出了說明書中每天100毫克的急性期最大用量�！焙魏殪o表示。住院期間，單這一種藥，患者就花了六千多元，占藥品總費用的22%。
為公眾所熟知的血栓通注射液，功能主治為活血祛淤、擴張血管，用于腦血管病后遺癥、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等疾病，但目前卻被廣泛用于骨折患者的輔助治療。
小牛血類藥品，更是常遭濫用質(zhì)疑�！昂唵蝸碚f，這些藥不能直接殺滅病毒，也不能抗炎，起到的只是輔助治療的作用�！�2015年底，有媒體曝光輔助用藥的濫用問題，就曾點名小牛血類藥品。
南方周末記者查閱裁判文書網(wǎng)近兩百起與此相關(guān)的官司，發(fā)現(xiàn)約一半案件中，其用藥合理性存在爭議�！霸孀≡浩陂g使用的西藥，大部分為小牛血去蛋白提取物注射液，該費用非正常醫(yī)藥所必需”……類似的質(zhì)疑聲，出現(xiàn)在多起案件中。
“各省市列出輔助用藥目錄，主要是迫于醫(yī)保的壓力。”管曉東分析，國家醫(yī)保資金急需提高使用效率，把有限的資金用到真正需要的治療性支出上來。
控制藥占比則是另一考量。按照國家衛(wèi)計委、發(fā)改委等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降。到2017年，試點城市公立醫(yī)院的藥占比（不含中藥飲片）要力爭下降到30%左右�！鞍踩鵁o效”的輔助用藥，自然首當其沖，成為監(jiān)管部門優(yōu)先考慮的對象。
灰色地帶
雖然概念上難以嚴格劃分，不過跳出學(xué)理困局，在具體病例中，判斷一種藥品是否起輔助作用并不復(fù)雜，是否存在過度使用也不難發(fā)現(xiàn)。那么，輔助用藥為何會成為臨床用藥的主角？
“一切還是跟利益有關(guān)，企業(yè)的、醫(yī)院的，甚至還有醫(yī)生的�！笔妨⒊颊f。
輔助用藥賣得風(fēng)生水起，早已是業(yè)內(nèi)公開的秘密。但漸為公眾所知，要屬北京泰德制藥股份有限公司（以下簡稱泰德制藥）的“回扣風(fēng)波案”。
2013年11月，一段“醫(yī)院大夫談笑數(shù)錢”的視頻引爆網(wǎng)絡(luò)。視頻中，一名黑衣男子走進醫(yī)生辦公室，與一名身著白大褂的男子攀談。見“白大褂”鎖上辦公室門，黑衣男子隨即遞上厚厚一沓百元鈔票。“白大褂”一邊低頭數(shù)錢，一邊談笑，之后將百元大鈔裝進信封，收了起來。
河北省保定市北市區(qū)人民法院的刑事判決書顯示，“白大褂”王某為保定市某醫(yī)院心血管外科副主任，而“黑衣男子”白某則是泰德制藥的醫(yī)藥代表，負責(zé)該公司“前列地爾”注射液的產(chǎn)品介紹和學(xué)術(shù)推廣。
王某被公安機關(guān)傳訊的原因，正是收受藥品回扣——白某根據(jù)科室當月開具的“前列地爾”注射液數(shù)量，按照每支27元支付藥品回扣費，每月將回扣交給王某。2012年10月至2013年2月間，王某共收受回扣費一萬八千多元。
根據(jù)2011年河北省非基本藥物集中采購零售價格表，每支大規(guī)格“凱時”注射液（商品名）的中標價為106.9元。這意味著，回扣在藥品供應(yīng)價中的占比高達25%。
“類似的輔助用藥一旦進入科室，幾乎就能坐等收錢。”北京資深醫(yī)藥銷售代表舒雨（化名）告訴南方周末記者，一些輔助用藥的回扣更高，“如果低于這個價，醫(yī)生便不愿意開你這個藥”。
在國內(nèi)的醫(yī)療體制中，醫(yī)院用藥占藥品銷售80%甚至更高的份額，相關(guān)科室自然成了幾乎每家藥企的必爭之地。
藥品想要進入醫(yī)院，需要院方藥事委員會成員投票通過。包括主管院長在內(nèi)的藥事委員會專家，是藥企“公關(guān)”的重點對象。
舒雨透露，想讓醫(yī)院采購，一些院長要收“進門費”。“一個品種2萬左右，這還是幾年前的價。一些用量大的輔助藥品，沒有硬關(guān)系根本插不進去�！背酥�，和院長“維持感情”也必不可少：逢年過節(jié)送紅包，經(jīng)常請吃飯，隨時處理院長電話交代的事。
藥劑科主任和各科室主任，是藥企“公關(guān)”的另一大目標。一些不端的科室主任向藥劑科提出用藥計劃，藥劑科主任再轉(zhuǎn)給院長后，藥品就可以進入醫(yī)院了。
不過，藥品想要完成最終的銷售，還得“激勵”科室醫(yī)生多開處方。通常的做法是，醫(yī)藥代表在藥劑科找個人，每月或每季度統(tǒng)計一次醫(yī)生的開方量，據(jù)此給醫(yī)生回扣。
南方周末記者掌握的一份司法文書顯示，2013年2月至2014年3月，沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外一科主任劉某，多次收受“奧拉西坦”藥品銷售人員給予的回扣款62.6萬元，并將其中的51.3萬元分發(fā)給該科室醫(yī)生、護士，堪稱瘋狂。
舒雨透露，近年來國家抓得很緊，特別是兩年前外資藥企“行賄門”事件之后，醫(yī)院的氣氛變得有些緊張，醫(yī)生和醫(yī)藥代表之間的關(guān)系也頗為微妙。不過，藥企與醫(yī)生的“合作”并沒有停止，只是“合作”手段更加靈活隱蔽，一些回扣通過購物卡或是現(xiàn)金的方式給付。當然，這些費用會被算入藥品營銷成本，最終成了推高藥價的“黑手”。
在管曉東看來，輔助用藥濫用的另一大原因，在于“國內(nèi)醫(yī)保藥品遴選標準過于寬泛”。在大部分國家，醫(yī)保藥物的遴選基于疾病治療指南，例如，根據(jù)糖尿病治療指南，1型和2型糖尿病的推薦用藥分別為胰島素和二甲雙胍。
“在國內(nèi)，有多少種醫(yī)保藥品是在科學(xué)指南的基礎(chǔ)上篩選出來的？”管曉東質(zhì)疑，大多是參照已有的用藥習(xí)慣，“看看臨床用量多少，篩選出約2000個品種”。
行業(yè)震蕩，余波未了
仔細對比多地的輔助用藥監(jiān)控目錄不難發(fā)現(xiàn)，小牛血去蛋白提取物、參麥注射液、血栓通、舒血寧等“明星產(chǎn)品”均位列榜單中。譽衡藥業(yè)、麗珠集團、益佰制藥、賽升藥業(yè)、科倫藥業(yè)等近六十家上市公司被卷入其中。
“各地目錄雖有差異，但還是以中藥注射劑、維生素類注射劑、抗腫瘤輔助用藥這三類為主�！眹幙毓晒煞萦邢薰靖呒夘檰柛蓸s富說。
昔日風(fēng)光無限的中藥注射劑產(chǎn)品，確實正身陷增速放緩的危機。2015年，受控費影響，亞寶藥業(yè)（600351，SH）的主要產(chǎn)品、心腦血管用藥“紅花注射液”的生產(chǎn)量同比減少61.44%，銷售量減少37.32%。
抗腫瘤類輔助用藥也正在承壓。2015年7月，安徽省下發(fā)了《關(guān)于建立重點藥品監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度通知》，益佰制藥（600594，SH）的抗腫瘤獨家品種“艾迪注射液”也被列入了重點藥品監(jiān)控目錄。公司年報顯示，艾迪注射液的銷售量同比減少了10.17%。
在內(nèi)蒙古的輔助用藥目錄中，譽衡藥業(yè)的磷酸肌酸鈉被列入“臨床重點監(jiān)控類”。磷酸肌酸鈉被用于心臟手術(shù)，是譽衡藥業(yè)的主要產(chǎn)品，并在細分領(lǐng)域市場處于龍頭地位。
“磷酸肌酸鈉在內(nèi)蒙古的藥量不大，對我們的影響不大。”譽衡藥業(yè)（002437，SZ）的一位內(nèi)部人士表示。不過他亦坦言，內(nèi)蒙古新政“若是引發(fā)其它省份效仿，對企業(yè)的沖擊將是巨大的”。
該人士表示，公司已開始轉(zhuǎn)型，將從注射劑型轉(zhuǎn)為口服型。在2015年年報中，譽衡藥業(yè)亦提及“嘗試探索新領(lǐng)域”，如借力藥明康德進軍生物藥領(lǐng)域、布局基因及醫(yī)療服務(wù)等。
“國家對于輔助用藥的監(jiān)控是可以理解和接受的，但不能一刀切，疾病治療和用藥仍需將選擇權(quán)交給醫(yī)生和醫(yī)院�！丙愔榧瘓F（000513，SZ）總裁陶德勝曾表示。此前，被多地列為輔助用藥的參芪扶正注射液，正是麗珠集團的主要產(chǎn)品。
不過，對于國家嚴控輔助用藥的政策，更多的相關(guān)企業(yè)選擇了沉默，“沒法說，請你理解”。
不久前，史立臣參加了一次會議。會上，對于如何界定治療性用藥和輔助用藥，企業(yè)代表和醫(yī)療界人士爭論不休�！斑@樣的爭論有意義嗎？現(xiàn)在的問題是，誰有處方權(quán)，誰說了算�！�
目前，醫(yī)院的開方權(quán)主要掌握在西醫(yī)手中，“在以西醫(yī)為主體的醫(yī)療體制下，很多西醫(yī)本來就對中醫(yī)治療不‘感冒’，加之中藥注射劑的爭議很大，未來相關(guān)企業(yè)的轉(zhuǎn)型恐怕無可避免�！�
史立臣分析，一旦受目錄限制，公立醫(yī)院不敢大量使用，藥品的銷量將急劇萎縮。而公立醫(yī)院恰恰是一些廠家的銷售“主戰(zhàn)場”，想要一下子打開藥店、民營醫(yī)院等渠道，難度很大。
在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)顯著變化前，企業(yè)低估值將是常態(tài)。不過，干榮富相信，這些長期占有較大市場份額的企業(yè)，不太可能因為醫(yī)療機構(gòu)的“驅(qū)逐”而走向絕路——內(nèi)蒙古售藥風(fēng)聲漸緊，可將尚未出臺政策的省份作為突破口；就算在內(nèi)蒙古被列入輔助用藥，某些醫(yī)院可能還是會需要。“關(guān)鍵是要有針對性地尋找適合藥品的醫(yī)院，制定相應(yīng)的營銷策略，否則難有出路�！�
陜西省山陽縣衛(wèi)生和計劃生育局副局長徐毓才早年曾在醫(yī)院工作過。2006年，國家進行藥品商業(yè)賄賂治理時，他所在的醫(yī)院也曾篩選出一批臨床用量異常的輔助用藥，對其特別監(jiān)控。
他更期待，國家在醫(yī)療領(lǐng)域加大反腐力度，“斬斷醫(yī)療醫(yī)藥腐敗的利益鏈，輔助用藥管理才可能見效�！�
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