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兩票制引發(fā)醫(yī)藥業(yè)洗牌 CSO、COO應(yīng)運(yùn)而生
作者:佚名    文章來源:本站原創(chuàng)    點(diǎn)擊數(shù):492    更新時間:2016/10/28
        2016年最具振動效應(yīng)的行政管控措施,非“兩票制”莫屬。

  國務(wù)院已經(jīng)明確,醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推廣“兩票制”,鼓勵“一票制”。2016年,醫(yī)改試點(diǎn)省份共有11個,即安徽、福建、江蘇、青海、陜西、上海、浙江、四川、湖南、重慶、寧夏。

  所謂“兩票制”,是指藥品從制藥企業(yè)賣到經(jīng)銷商開一次發(fā)票,經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。以后,從理論上說,政府相關(guān)部門應(yīng)該對進(jìn)入醫(yī)院的每一種藥品的流通環(huán)節(jié)都進(jìn)行管控,即“點(diǎn)發(fā)票”。

  比“兩票制”更嚴(yán)格的管控是“一票制”,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購只能有一張來自制藥企業(yè)的發(fā)票。至于藥品配送,制藥企業(yè)向配送商支付物流費(fèi)用即可,與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無關(guān)。一票制正在浙江實(shí)施,在醫(yī)藥商業(yè)界引發(fā)巨震。

  與“兩票制”“一票制”相伴隨的是醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的市場集中度提高。在已經(jīng)實(shí)施“兩票制”的福建省,政府通過行政手段將基本藥物的配送業(yè)務(wù)集中到10家企業(yè),而將非基本藥物的配送集中到11家企業(yè)。

  “兩票制”的目標(biāo)是壓低藥價,但能否實(shí)現(xiàn)在短期甚至中期內(nèi)都并不樂觀。藥價虛高的根源,其實(shí)并不在流通環(huán)節(jié)過多,而在于政府醫(yī)療服務(wù)價格的行政管制。藥品流通環(huán)節(jié)過多,只不過是行政定價制度的一個結(jié)果而已。

  政府對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的行政定價制度,一來造成價格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn),大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格偏低甚至畸低的現(xiàn)象,放之中國的四海而皆準(zhǔn);二來計劃趕不上變化,2000年前后制定的價格,例如日7~12元的一級護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等,今天依然管控著醫(yī)院。

  目前有觀點(diǎn)認(rèn)為:醫(yī)療的主要問題是過度醫(yī)療,尤其是多開藥、開貴藥;藥價虛高是看病貴的肇因;藥價虛高的源頭是流通環(huán)節(jié)過多。

  在他們看來,只要把藥品經(jīng)銷商從N多變成一家,甚至沒有經(jīng)銷商,讓制藥企業(yè)直銷,藥價自然就會降下來。但是,假如藥價降下來,而醫(yī)療服務(wù)行政調(diào)價又遠(yuǎn)不能讓大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格漲上去,那么醫(yī)院的運(yùn)營必將困頓。

  因此,單純憑借“兩票制”之類的行政性藥改措施,是難以達(dá)成降低藥價的政策目標(biāo)的。我們不妨意料一下“兩票制”將給醫(yī)藥行業(yè)帶來怎樣的影響。

   [] 改變制藥企業(yè)的營銷模式

  首先,制藥企業(yè)的營銷策略將發(fā)生一定的轉(zhuǎn)型。以往,藥企有兩種營銷策略,即“高開”和“低開”。

  “高開”是指盡量抬高出廠價,然后通過獨(dú)家經(jīng)銷商向終端推銷。在這一商業(yè)模式,藥企以及代理商所聘用的營銷人員都發(fā)揮重要的作用。這種模式常為大型藥企所用,包括外資藥業(yè)。

  “低開”是指以低的出廠價將藥品銷售給大包商,然后再層層轉(zhuǎn)包,最后進(jìn)入終端。在城市,在終端活躍的經(jīng)銷商就是醫(yī)藥代表;而在農(nóng)村,向基層小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品的人被稱為“藥蟲子”!暗烷_”模式常為中小型藥企所用,這緣于它們要么無力自家聘用營銷人員,要么無力談成獨(dú)家代理。由于很多藥企的出廠價已達(dá)底線,因此“低開模式”又常被稱為“底價模式”。

   “低開”向“高開”轉(zhuǎn)型

  在“兩票制”實(shí)施之后,制藥企業(yè)的“低開”營銷模式在短期內(nèi)受到最大的沖擊,被迫需要向“高開”模式轉(zhuǎn)型。實(shí)際上,這種轉(zhuǎn)型早在2~3年前就開始了,有些藥企在這一轉(zhuǎn)型中還經(jīng)歷了劇烈的震蕩。到今天為止,幾乎所有上市藥企的營銷模式都完成了從“低開”到“高開”的轉(zhuǎn)型。2016年底的“兩票制”沖擊波,感受最深的是中小藥企。因營銷模式的轉(zhuǎn)型,中小藥企將在2017年出現(xiàn)重組浪潮。

  藥企營銷模式從“低開”到“高開”的轉(zhuǎn)型,首先源于藥品終端對高價藥品的需求。除非醫(yī)保支付制度改革產(chǎn)生效果,醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“打包付費(fèi)”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己,否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕不會有低價采購藥品的積極性。

  “高開”也非易事

  如果藥品銷售價格真降了,對于很多藥廠來說,其實(shí)并無多大實(shí)質(zhì)性影響,因?yàn)槌鰪S價本來就不高,但對很多醫(yī)院來說是“傷筋動骨”的改變。醫(yī)院的運(yùn)營,還需要從高價藥品的使用和銷售中獲取收益。即便藥品“零差率”實(shí)施之后,中標(biāo)價之上的加價收益真的沒有了,但中標(biāo)價之下的購銷差價收益卻依然存在。

  因此,醫(yī)保支付制度改革才是治本之策。但是,醫(yī)保支付制度改革本身并不容易,況且還受到種種行政化體制的制約,在兩三年內(nèi)還難以見到真正的成效。

  既然終端傾向于多用高價藥,醫(yī)藥企業(yè)自然要順勢而為。在沒有發(fā)票數(shù)量管制的情況下,低價大包、層層轉(zhuǎn)包的銷售模式自然可行;但在發(fā)票數(shù)量管制之后,藥企營銷走向“高開”模式勢所必然。然而,這一轉(zhuǎn)型并非輕而易舉。有上市公司在“底價-高開-低價-高開”之間搖擺多年,市值流失很多,慘不忍睹。

  即便成功轉(zhuǎn)型,藥企走“高開”模式,并不會讓它們賺取暴利!案唛_”藥價與實(shí)際藥價之差,還是要設(shè)法流入醫(yī)院。這就需要醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)實(shí)現(xiàn)組織和商業(yè)模式的大轉(zhuǎn)型。

  [] 引發(fā)醫(yī)藥商業(yè)大洗牌

  如前所述,在醫(yī)保支付制度改革尚未成功,且政府對醫(yī)療服務(wù)的行政調(diào)價難以指望的情況下,“兩票制”不可能實(shí)質(zhì)性地撼動虛高的藥價。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是非三甲類公立醫(yī)院,依然要通過多開藥、開貴藥來獲取必要的運(yùn)營收入。即便政府對公立醫(yī)院實(shí)施藥品“零差率”政策,也不能改變這一局面。藥品“零差率”政策只能讓公立醫(yī)院喪失“明”的藥品收入,徒增院長的管理困難,而無法改變醫(yī)院獲取虛高藥價下藥品收入的激勵結(jié)構(gòu)。

  商業(yè)路徑應(yīng)時而動

  虛高藥價下的藥品購銷差價收入,原本通過“回扣”的方式流向醫(yī)院、流向醫(yī)生,而“回扣”所需現(xiàn)金則通過各類醫(yī)藥商業(yè)公司的“到票”、“過票”提取出來,這也導(dǎo)致醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過多和小型醫(yī)藥商業(yè)公司多如牛毛。

  在政府提升打擊醫(yī)藥商業(yè)賄賂的大背景下,醫(yī)藥商業(yè)和醫(yī)院應(yīng)時而動,一些路徑和商業(yè)模式應(yīng)運(yùn)而生。

  一種路子,就是醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)給醫(yī)院做慈善,“無償”提供設(shè)備,“贊助”學(xué)術(shù)會議,“幫扶”醫(yī)生充電等。稍復(fù)雜的是醫(yī)院自己開設(shè)一家醫(yī)藥公司,按市場批發(fā)價購入藥品,然后再以高的中標(biāo)價向自己的醫(yī)院“供貨”,藥品差價帶來的收入成為“醫(yī)藥公司”的利潤,然后再分給醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。

  在這一路子中,醫(yī)院的高管多兼任醫(yī)藥公司的管理者。這種做法在民營醫(yī)院中也常見。除非走高端路線,因?yàn)槊駹I醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價格上必須向公立醫(yī)院看齊,政府實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)項目低價管制同樣是民營醫(yī)院的“緊箍咒”。為了維持運(yùn)營,民營醫(yī)院也需要在藥品與耗材的供應(yīng)鏈上打主意,于是民營醫(yī)院老總自己開辦醫(yī)藥公司或者將藥企拉成股東的情形比比皆是。

  另一種做法,就是醫(yī)院將藥房設(shè)施和藥事服務(wù)外包給醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)。這種做法在不少地區(qū)行之有年了。在“中國式外包”的運(yùn)營模式中,發(fā)包方不僅不給承包方一分錢,反而還從后者那里獲取一定的收入,基本上占藥品供應(yīng)額的25%~30%。

  再者就是政府主導(dǎo)的“二次議價”,實(shí)施政府主導(dǎo)的“供應(yīng)鏈管理”。這在閔行、蕪湖、蚌埠、三明等地實(shí)施。目前日益興旺的三民議價聯(lián)盟,將這一模式推向全國;咀龇ㄊ牵鞯卦谑〖壦幤芳姓袠(biāo)確定中標(biāo)價之后,由市級機(jī)構(gòu)出面進(jìn)行“二次議價”,在中標(biāo)價之下侃出25%上下的空間,并進(jìn)行集中采購、統(tǒng)一配送。醫(yī)院還是按照中標(biāo)價加價或不加價(取決于“零差率”政策實(shí)施與否)后銷售,然后通過市級機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥公司回款。藥品采購價與中標(biāo)價之間差價所帶來的收入,相當(dāng)一部分成為醫(yī)院的收入。在“三明模式”中,醫(yī)院年薪制實(shí)施的財源,就來源于這部分收入。

  CSO、COO應(yīng)運(yùn)而生

  “兩票制”的實(shí)施,劍指過多的藥品流通環(huán)節(jié)。假如政府監(jiān)管者有足夠的精力、充足的時間和強(qiáng)烈的意愿,就眾多公立醫(yī)院所使用的絕大多數(shù)藥品盡心盡力地清點(diǎn)發(fā)票數(shù)量,那么一方面主營業(yè)務(wù)為“倒票”的上千家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)將關(guān)門倒閉,另一方面醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的并購重組浪潮將風(fēng)起云涌。

  更為重要的是商業(yè)模式的轉(zhuǎn)型。其中,最簡單的轉(zhuǎn)型方法是成為“高開”制藥企業(yè)的市場調(diào)研公司。它們接受制藥企業(yè)的“委托”,面向醫(yī)院組織市場調(diào)研,將從制藥企業(yè)那里獲取的收入以調(diào)查費(fèi)、分析費(fèi)、咨詢費(fèi)的名義轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  外包營銷組織(Contract Sales Organization,CSO)則一種較為復(fù)雜的商業(yè)模式,在制藥企業(yè)中廣泛盛行。CSO模式是制造業(yè)通過外包將營銷專業(yè)化的一種商業(yè)實(shí)踐,其在國外流行多年、經(jīng)商學(xué)院教師們傳入中國。與CSO并列的是CRO(外包研發(fā)組織)和CMO(外包制造組織),即制藥企業(yè)將自己的非核心研發(fā)和制造業(yè)務(wù)外包出去。

  無論如何,醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)從其下游客戶醫(yī)院那里無法獲得凈收入,其凈收入要從上游藥企那里獲取。因此,無論名目還是實(shí)質(zhì)性上看,醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的業(yè)務(wù)都不能局限于藥品經(jīng)銷。中國式CSO企業(yè),常常以醫(yī)藥咨詢、醫(yī)藥物流、醫(yī)藥信息管理等名目出現(xiàn),而那些能將多種業(yè)務(wù)融為一爐的大中型企業(yè),將在CSO市場上占據(jù)重要地位。

  歸根結(jié)底,CSO企業(yè)的業(yè)務(wù)方向是將從“高開”制藥企業(yè)那里獲取的收益設(shè)法轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。

  于是,一種綜合性醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)模式極有可能成為新興的大潮。醫(yī)院可以將醫(yī)療服務(wù)核心之外的運(yùn)營業(yè)務(wù),諸如藥房運(yùn)營、耗材器械運(yùn)營、信息與數(shù)據(jù)運(yùn)營、融資、物流、后勤、技術(shù)研發(fā)、學(xué)術(shù)支持等,都外包出去。這樣,在制藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間連接的,就不僅僅是藥品的外包營銷企業(yè),而是一個綜合性的醫(yī)院運(yùn)營外包服務(wù)公司。

  這種新的商業(yè)組織,可稱為“外包運(yùn)營組織”(contract operation organization, COO)的公司,將成為中國公立醫(yī)院大變革的新模式。這不僅肇因于“兩票制”的實(shí)施,還緣于醫(yī)保支付制度改革的落地。

  醫(yī)院把這些運(yùn)營服務(wù)外包,一般并不為承包這些服務(wù)的公司提供外包費(fèi),反而還需要從COO那里獲取一定的收益。一些比較便利的方法,就是讓醫(yī)院技術(shù)入股,成為COO的股東。

   [] 撼動政府部門和公立醫(yī)院的管理模式

  在政府實(shí)施的多項“藥改”政策下,醫(yī)院的運(yùn)營壓力巨大。2016年各地政府強(qiáng)力推進(jìn)的“兩票制”也是一樣。

  政府大力施為的方向

  “兩票制”的實(shí)施需要政府的大力施為。

  其一,監(jiān)管者需要盯著制藥企業(yè)、商業(yè)企業(yè)和公立醫(yī)院,看它們之間的發(fā)票是否僅限于兩張(或一張,在一票制地區(qū))。如果政策有一定彈性,對某些地區(qū)或某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許“三票制”或“四票制”,那么監(jiān)管者還需要因地制宜、相機(jī)行事。這無疑是個辛苦異常的施為。

  其二,政府部門會替公立醫(yī)院遴選若干家商業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)藥品配送。因?yàn)閿?shù)量少,監(jiān)管精力會稍強(qiáng)一些,以確保商業(yè)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票數(shù)量符合規(guī)定。但是,對于別的渠道,諸如“市場調(diào)研”或“咨詢服務(wù)”,將藥品高開收益合法流向終端,多是無暇顧及的。

  其三,為降低藥價,政府主導(dǎo)的“二次議價”出臺。政府同藥企展開談判,再將侃下來的藥品收益轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的年薪。此番情形在省級藥品集中招標(biāo)留下虛高藥價的情況下才有可能發(fā)生;倘若省里依據(jù)地級市“二次議價”侃下來的藥價對藥品中標(biāo)價不斷進(jìn)行“動態(tài)調(diào)整”,那么“二次議價”的空間遲早會喪失殆盡。

  行政力量的施為,在很多時候并不一定能解決所期望解決的問題,有可能會引發(fā)新的問題。西方學(xué)界有一個學(xué)派,公共選擇學(xué)派,專門從理論世界和現(xiàn)實(shí)世界中探究這樣的現(xiàn)象。這個學(xué)派的掌門人詹姆斯•布坎南(James M. Buchanan),1986年也獲得過諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎,但他在中國的受歡迎程度,遠(yuǎn)不及其他諾獎得主。

  公立醫(yī)院如何維持運(yùn)營

  在政府對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施行政定價制度,而且大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格偏低甚至畸低的情況下,公立醫(yī)院根本無法從醫(yī)療服務(wù)提供中獲取應(yīng)有的足夠收益。于是,無奈的選擇就是過度醫(yī)療,而過度醫(yī)療的最簡單、最便利、最普遍的方式就是多開藥、開貴藥。由此,醫(yī)療服務(wù)不僅不值錢,醫(yī)務(wù)人員與公立醫(yī)院的公眾形象也下落。

  由于政府對公立醫(yī)院藥品銷售的加價率進(jìn)行管制,在藥品“零差率”的新政下,公立醫(yī)院藥品的進(jìn)貨價等于銷售價,而進(jìn)貨價必須執(zhí)行省級政府主持的藥品集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價。而在多重價格管制的情況下,藥價虛高無法撼動,因?yàn)樵谀壳爸挥性谒巸r虛高的情況下公立醫(yī)院才能維持運(yùn)營。

  藥價虛高之弊盡人皆知,政府自然也必須順應(yīng)民意除之而后快!傲悴盥省币埠,“兩票制”也罷,都是“藥改”大招,招招不離公立醫(yī)院的罩門。公立醫(yī)院藥品銷售的合法收入(15%)沒有了,虛高中標(biāo)價下面的獲益空間也因“兩票制”的實(shí)施和嚴(yán)打商業(yè)賄賂的新潮而被堵死了。那么,公立醫(yī)院如何運(yùn)營?

  一個招數(shù)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,給大宗醫(yī)療服務(wù)項目漲價。但這還是需要政府的行政力量施為,公立醫(yī)院無能為力。然而漲價的事情必須緩步慢行,重慶市就在2015年初為此吃了不少苦頭。

  對公立醫(yī)院來說,唯一的辦法,恐怕是將醫(yī)院的非核心服務(wù)項目都外包出去。目前,將藥房運(yùn)行和藥事服務(wù)外包,已經(jīng)在不少地方(例如浙江)盛行了。之后,還需要將其他服務(wù)外包出去,于是各種COO公司將風(fēng)起云涌。作為發(fā)包方的公立醫(yī)院,不僅不能給承包公司支付外包費(fèi),還要設(shè)法獲取后者的干股而取得分紅;而承包公司為公立醫(yī)院提供全方位的綜合性服務(wù),其收入源自藥品、耗材、器械的供應(yīng)鏈。

  結(jié)語<<<

  總而言之,以供應(yīng)鏈管理為主營業(yè)務(wù)、以醫(yī)院為客戶的綜合醫(yī)院運(yùn)營服務(wù)業(yè)必將興起。筆者將此稱為COO模式。如果說CRO、CMO和CSO都是外國人的商業(yè)發(fā)明,主要在制藥企業(yè)中盛行,那么COO模式有可能就是中國的一個新商業(yè)運(yùn)營模式,主要將在公立醫(yī)院中盛行。COO模式的興起,意味著中國服務(wù)業(yè)又有了新的增長點(diǎn),或?qū)⒊蔀樾碌耐顿Y熱點(diǎn)。

  但公立醫(yī)院改革健康發(fā)展之路,還需要且行且觀察,其中醫(yī)保支付制度改革的成敗最為關(guān)鍵。

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