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2011年被稱為完成深化醫(yī)改近期5項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)的攻堅(jiān)之年。公立醫(yī)院改革如何觸及深層次體制機(jī)制問題？公益性如何充分體現(xiàn)？基本藥物制度能否補(bǔ)償?shù)轿豁樌七M(jìn)？就公眾關(guān)注的關(guān)于醫(yī)改的諸多問題，3月7日，全國(guó)政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在兩會(huì)駐地接受了健康報(bào)記者的專訪。
■ 將對(duì)醫(yī)改成效做客觀評(píng)價(jià)
兩會(huì)前，人民網(wǎng)做了兩會(huì)十大關(guān)注熱點(diǎn)的調(diào)查，結(jié)果在25萬參與問卷調(diào)查的人中，有60%表示“沒有感受到醫(yī)改帶來的變化”。對(duì)于這樣一個(gè)非常敏感的話題，陳竺并不回避。他說，這個(gè)數(shù)字可能是多種因素共同作用的結(jié)果：
第一，醫(yī)改畢竟才進(jìn)行了兩年時(shí)間，政策的落實(shí)還有一定的時(shí)間差。以基本藥物制度為例，2009年剛推出時(shí)，基層覆蓋率只有30%，去年年底達(dá)到57%，今年年底才會(huì)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，即使去年已實(shí)施此項(xiàng)制度的地區(qū)，有的也才剛開始兩三個(gè)月，人民群眾還沒有切實(shí)感受到這項(xiàng)制度帶來的實(shí)惠。
第二，公眾對(duì)醫(yī)改的感受可能更多來自于看病就醫(yī)的過程，但患者在人群中畢竟是少數(shù)，而問卷調(diào)查卻是在全人群中抽樣，因此樣本來源會(huì)對(duì)最終的統(tǒng)計(jì)數(shù)字有影響。另外，醫(yī)改的內(nèi)容并不只是看病就醫(yī)，還包括公共衛(wèi)生服務(wù)等方面。而公共衛(wèi)生干預(yù)的對(duì)象主要是健康人群，也就是防病，這可能也是造成公眾對(duì)于醫(yī)改成效感受不深的原因之一。
第三，醫(yī)改兩年來，變化最大的還是在農(nóng)村基層。在城市，更多享受到醫(yī)改實(shí)惠的又恰恰是兒童、婦女和老年人，他們可能不是網(wǎng)民的主要構(gòu)成人員。這些情況也會(huì)影響調(diào)查結(jié)果。
但陳竺不否認(rèn)這樣的數(shù)字的確是反映了一些問題。他說，今年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將對(duì)醫(yī)改工作進(jìn)行中期評(píng)估。此外，我們還邀請(qǐng)了世界衛(wèi)生組織對(duì)醫(yī)改進(jìn)行獨(dú)立的外部評(píng)估，以便客觀、全面地評(píng)價(jià)醫(yī)改成效。
■ 對(duì)基本藥物制度推向全國(guó)有把握
在醫(yī)改近期5項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中，基本藥物制度被公認(rèn)是難啃的硬骨頭之一。陳竺認(rèn)為，不僅要改革藥品的招標(biāo)、采購和實(shí)行零差率銷售，關(guān)鍵還要明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位，把人事制度、定編定崗、績(jī)效考評(píng)、補(bǔ)償機(jī)制等改革措施結(jié)合在一起做。
陳竺說，基本藥物制度目前的費(fèi)用補(bǔ)償渠道主要有3個(gè)。一是財(cái)政投入，主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本設(shè)施建設(shè)、基本運(yùn)行和基本人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)�。二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的經(jīng)費(fèi)，今年已經(jīng)提高到人均25元，其中有相當(dāng)一部分將會(huì)通過績(jī)效考評(píng)，合理補(bǔ)償給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌，把過去的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)等合為一次10元左右的診療費(fèi)，由基本醫(yī)保承擔(dān)其大部分。我們測(cè)算過，這三條補(bǔ)償渠道合在一起，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行應(yīng)該能夠得到保障。今年，新農(nóng)合等基本醫(yī)療保障制度的籌資水平還將進(jìn)一步提升，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入也將相應(yīng)增加。
陳竺說，前不久他實(shí)地考察了一些實(shí)行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生人員的收入非但沒有下降，反而有所增加，因?yàn)樗巸r(jià)降下來了，群眾就更愿意到基層去看病就醫(yī)了。在基本藥物制度實(shí)施地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了門診和住院費(fèi)用下降、門診人次和住院人數(shù)上升，即“兩降兩升”的可喜現(xiàn)象。他說，如果單兵推進(jìn)，基本藥物制度實(shí)施難度的確很大。但綜合運(yùn)用好各種相關(guān)改革手段和政策，就能知難而進(jìn)，漸入佳境，得到群眾擁護(hù)和醫(yī)務(wù)人員歡迎。
■ 公立醫(yī)院改革怎樣“兩條腿”走路
陳竺說，公立醫(yī)院改革確實(shí)比較復(fù)雜，還是要突出重點(diǎn)。他說，國(guó)辦近期印發(fā)的《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》，制定了“兩條腿”走路的策略。就是說一些深層次的體制機(jī)制改革，例如管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開等，主要是在16個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市和一批省級(jí)試點(diǎn)城市推進(jìn)；而一些看得準(zhǔn)、見效快、易操作的便民、惠民措施，如預(yù)約診療、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、即時(shí)結(jié)報(bào)、支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，則主要在各級(jí)各類公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面推行。實(shí)際上，這些服務(wù)要形成長(zhǎng)效機(jī)制，必然牽動(dòng)管理和機(jī)制層面的改革。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
另外，公立醫(yī)院改革是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，應(yīng)該先易后難，找到一個(gè)合適的突破口。經(jīng)過研究，我們認(rèn)為，如果在縣醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)上率先取得改革突破的話，可能會(huì)有特殊的意義。如果在大醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院之間再建立一個(gè)定向?qū)谥С值捏w系，把縣醫(yī)院的能力盡快提升上來，就可以滿足農(nóng)村基層群眾看病就醫(yī)的大部分需求。如果縣醫(yī)院的軟硬件能力得到加強(qiáng)，那么通過輻射、帶動(dòng)、培訓(xùn)就可以使農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療服務(wù)水平得到提高。
陳竺說，全國(guó)有2000多個(gè)縣，縣醫(yī)院服務(wù)的人口約有9億，占我國(guó)總?cè)丝诘?0%。因此，如果通過提高縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，最終使85%~90%的看病就醫(yī)需求能夠在縣級(jí)醫(yī)院得到滿足，那么就為“大病不出縣”、解決群眾看病難問題奠定了基礎(chǔ)。而且，新農(nóng)合作為一個(gè)目前籌資水平還比較低的基本醫(yī)保制度，客觀上決定它必須和一個(gè)相對(duì)成本較低而效率較高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系匹配在一起，才是可持續(xù)的。如果能夠制定好的政策，吸引一批大醫(yī)院的專科醫(yī)生長(zhǎng)期到縣級(jí)醫(yī)院工作、帶教，將大多數(shù)縣醫(yī)院建成二甲醫(yī)院，同時(shí)大量培養(yǎng)全科醫(yī)師，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，百姓看病就醫(yī)的困難就解決了一大半。
■ 大醫(yī)院中出現(xiàn)“VIP病房”不合理
陳竺說，我不認(rèn)為公立大醫(yī)院應(yīng)以提供高端、特需服務(wù)為導(dǎo)向，公立三級(jí)醫(yī)院主要任務(wù)還是解決基本醫(yī)療服務(wù)。與縣級(jí)醫(yī)院不同的是，它所解決的是需要較高醫(yī)療技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)支持、縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院無能力治療的復(fù)雜大病。這也是醫(yī)療服務(wù)分級(jí)治療、合理布局的一個(gè)體現(xiàn)。前一段時(shí)間，部分公立大醫(yī)院中出現(xiàn)了“VIP病房”，我認(rèn)為這種情況不太合理。因?yàn)楣⑨t(yī)院是為全體人民服務(wù)的，而從中開辟出來一部分空間只為一小部分有高端消費(fèi)能力的人服務(wù)，形成所謂的“院中院”是不合理的，應(yīng)嚴(yán)格控制。我覺得對(duì)于這個(gè)問題就應(yīng)適用“營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開”的原則。對(duì)公立醫(yī)院來說，還是要把主要醫(yī)療資源用于滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
如何滿足群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求？陳竺認(rèn)為，對(duì)于收入水平較高患者的特需醫(yī)療要求，應(yīng)當(dāng)主要通過民營(yíng)醫(yī)院提供的特需醫(yī)療服務(wù)予以滿足。但是，這些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要在醫(yī)療活動(dòng)中體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的宗旨。因?yàn)榉彩翘峁┽t(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，都涉及生命和健康，都不應(yīng)只是追求利潤(rùn)，要把拯救生命作為己任。就算是營(yíng)利性醫(yī)院，治病救人也還是第一位的，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)造適當(dāng)利潤(rùn)是第二位的。
陳竺說，即便是中高收入人群，真正碰到大病，也未必能夠承受全部自費(fèi)治療的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，在營(yíng)利性醫(yī)院接受診療也應(yīng)該有相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一定保障，但這不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣就區(qū)分開了醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保障的“基本”和“非基本”。
■ “不做事情，良心上過不去”
2009年，幾個(gè)經(jīng)濟(jì)困難的尿毒癥患者家庭集資買了二手血液透析機(jī)，在某地搞了個(gè)自助透析室，自己進(jìn)行透析治療。因?yàn)闆]有行醫(yī)資格，衛(wèi)生執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)后作為“非法行醫(yī)”予以取締了。陳竺說，這個(gè)事情給我的觸動(dòng)太深了，今年新農(nóng)合特別將終末期腎病患者的透析治療納入大病醫(yī)療保障試點(diǎn)。今年2月27日，溫家寶總理在與網(wǎng)民在線交流時(shí)，也專門談到對(duì)癌癥和尿毒癥患者的特殊救治保障問題，充分體現(xiàn)了黨中央、國(guó)務(wù)院以人為本的執(zhí)政理念。
陳竺說，全國(guó)需要依靠透析維持生命的尿毒癥患者有百萬人之眾，但只有20%、約17萬名患者能夠得到比較正規(guī)的治療。目前，一次血液透析費(fèi)用大約為300元，按一年需120次～130次透析計(jì)算，年治療費(fèi)用需4萬到5萬元。如在家進(jìn)行腹膜透析，還可進(jìn)一步降低費(fèi)用�，F(xiàn)在新農(nóng)合的籌資水平在不斷提高，透析治療技術(shù)又很成熟，如果再不為這些尿毒癥患者做一點(diǎn)事情的話，“我覺得在道德上在良心上都很過不去”。
今年是醫(yī)改攻堅(jiān)之年，也是“十二五”開局之年。談及對(duì)今年乃至未來五年有怎樣的期望和規(guī)劃時(shí)，陳竺說，未來我國(guó)人民更大的健康挑戰(zhàn)來自慢性病。例如，糖尿病已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界公認(rèn)是導(dǎo)致慢性腎功能不全的第一高危因素；以高血壓為主要致病因素的腦卒中是我國(guó)居民的主要死亡原因；吸煙已成為癌癥、心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素之一。因此，必須做好慢性病防治、宣教工作，我國(guó)的人均期望壽命才有望在“十二五”期間再增加一歲。
陳竺說，盡管現(xiàn)在還有壓力，但我們還是找到了醫(yī)改的正確方向，明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一個(gè)公共產(chǎn)品，是政府的責(zé)任，這是在理論上和實(shí)踐上的重大進(jìn)步。我們要借鑒市場(chǎng)機(jī)制在提高效率方面的作用，但更要明白，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)機(jī)制是失靈的，必須通過政府行為體現(xiàn)其公益性質(zhì)。 |
