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鎮(zhèn)江、鞍山等方案已報衛(wèi)生部和國務院醫(yī)改辦備案，尚有部分城市的方案仍停留在省醫(yī)改辦審核階段；16城市進度不一，均期待后續(xù)政策的支持
從16個國家公立醫(yī)院改革試點城市名單公布至今已有半年，從進行情況來看，改革瓶頸已然清晰而突破口卻云遮霧罩。
“公立醫(yī)院的改革并不快，看到很多醫(yī)院院長并不知道自己的醫(yī)院下一步應該怎么改，說明公立醫(yī)院改革在大部分醫(yī)院沒啟動。醫(yī)改方案發(fā)布了一年半都沒啟動，三年怎么能完成？”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德在近期召開的某論壇上如是評價。
試點未全推開
《醫(yī)藥經(jīng)濟報》記者從16試點城市市長論壇上了解到，在16個試點城市中，鎮(zhèn)江、鞍山、濰坊、七臺河、蕪湖、馬鞍山等多個城市的試點實施方案經(jīng)審核批準后，已報衛(wèi)生部和國務院醫(yī)改辦備案。除了16個國家級試點城市之外，全國各地還有30個省市級試點城市共214家公立醫(yī)院將進行試點。
目前，上海、鎮(zhèn)江、蕪湖、馬鞍山、寶雞、廈門、鄂州等幾個城市，已經(jīng)全面啟動公立醫(yī)院改革工作。很多非國家試點城市如北京、成都等，也圍繞公立醫(yī)院改革“一個目標、三個區(qū)域、九項任務”進行了大刀闊斧的改革。相較之下，尚有部分國家試點城市的醫(yī)改方案仍停留在省醫(yī)改辦審核的階段，距離全面實施還有明顯距離。
而由于《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》給地方政府留下了較廣闊的探索空間，各地對于“管辦分開”、“醫(yī)藥分開”的理解又不盡相同，因此，所呈現(xiàn)的實施方案也各有千秋。
例如，對于公立醫(yī)院管理體制的改革，目前已經(jīng)通過的實施大致可以分為4種模式：一種是成立市政府公立醫(yī)院管理機構，由市領導擔任部門主任，相關部門參與，在衛(wèi)生部門下設執(zhí)行或辦事機構，或者由衛(wèi)生局負責同志擔任辦公室負責人，鞍山、七臺河、蕪湖、濰坊、遵義等地執(zhí)行該模式；一種是在衛(wèi)生局內成立管理公立醫(yī)院的專門機構，管理醫(yī)院人財物，行使出資人職能，北京、洛陽即采用該模式；一種是直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責，政府不設立新的專門管理機構，如鎮(zhèn)江和寶雞；此外，還有在衛(wèi)生行政部門之外成立公立醫(yī)院管理機構，如馬鞍山和昆明等。
值得關注的是，在公立醫(yī)院法人治理結構方面，組建醫(yī)療集團的方式比較流行。鎮(zhèn)江、馬鞍山、蕪湖等城市均有此模式的醫(yī)院集團；而深圳則在原有的北大深圳醫(yī)院院務委員會管理模式、南山人民醫(yī)院理事會模式、龍崗區(qū)醫(yī)管中心等基礎上，正在探索委托企業(yè)管理的模式。
地方財力差距巨大
由于地方財力存在著巨大差距，因此16個城市所制定的試點方案區(qū)別較大。上海、廈門等“不差錢”城市的改革原本起步就比較早，改革力度比較大，目前的進展也相對快一些；而一些中西部城市由于財力有限，掣肘較多，方案一般很少有激進舉措。有些試點城市是全市范圍一次性鋪開，改革涉及對全市所有公立醫(yī)療機構，也有城市僅針對本市內部分醫(yī)院進行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。
寶雞市副市長劉桂芳表示，西部城市財力艱難，希望能得到國家財力的支持。與會其余幾個中西部城市官員紛紛對此表示同感。七臺河市衛(wèi)生局長更是直率地表示，七臺河是一個資源枯竭型城市，上海市一年節(jié)約的資金比七臺河一年的衛(wèi)生投入都高。
期待政策支持
“公立醫(yī)院改革卡在哪兒？很多人說卡在錢上，實際不是卡在錢上。改革是一個體制上的變化，錢是不可或缺的，但是除了錢以外我們還需要很多東西�！睂τ诠⑨t(yī)院改革試點的緩慢進度，于明德如是說。
記者發(fā)現(xiàn)，在前述論壇上，眾多市長都表示出對國家出臺政策支持推進公立醫(yī)院改革的期待。
與會數(shù)位市長指出，在當前對公立醫(yī)院改革的諸多細節(jié)仍沒有具體指導意見，如：如何評價公立醫(yī)院公益性沒有量化指標，國家對政府辦醫(yī)的總量控制標準以及公立醫(yī)院單體建設規(guī)模、人力資源的控制標準、績效考核目標、衛(wèi)生投入標準等方面仍是空白等等。
馬鞍山市副市長王曉炎建議衛(wèi)生部應該建立維護公立醫(yī)院公益性的量化指標體系，指導全國的公立醫(yī)院改革試點不偏離正確軌道，也讓各級衛(wèi)生行政管理部門在監(jiān)管中做到有依據(jù)、指標和量化，約束有手段。
山東省濰坊市副市長王桂英則舉了藥事服務費的例子。濰坊市在改革過程中，在增設藥事服務費并納入醫(yī)保范圍這一環(huán)節(jié)中遇到了障礙，當時就遭到了社保部門的強烈反對，社保部門認為這不符合國家規(guī)定，納入報銷范圍沒有正確依據(jù)。
“雖然濰坊的實施方案里已經(jīng)明確，但仍希望國家政策能予以具體明確�！蓖豕鹩⒄f。
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何錦國：完全取消加成須等投入到位之后
“2009年全國公立醫(yī)院藥品收入2681億元，藥品支出2497億元，收支結余184億元，藥品進銷差價也達到了400多億元。”衛(wèi)生部規(guī)劃財務司副司長何錦國日前在一個醫(yī)院管理會議上表示。此外，何錦國還表示，必須要在政府投入到位、醫(yī)療服務價格合理的情況下才能夠逐步取消藥品加成收入。
“天價蘆筍片”事發(fā)地——湖南的省審計廳對該省醫(yī)院的審計結果顯示：湖南省直屬的8家醫(yī)院藥品收入占總收入的45.38%；其中，南華大學附屬第一醫(yī)院2006～2008年收支兩抵后，藥品收支盈余8216萬元，醫(yī)療收支虧損11197萬元。
另一組地方審計數(shù)據(jù)顯示：去年，云南全省醫(yī)院收支結余12.41億元，其中，醫(yī)療收支虧損5.05億元，虧損率為5.75%，藥品收支結余1.4億元，結余率為2.03%。
公立醫(yī)院醫(yī)療收支總體虧損和藥品收入占醫(yī)院總收入半壁江山的現(xiàn)象在目前的背景下具有普遍性。事實上，據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)，2009年全國公立醫(yī)院平均醫(yī)療服務成本大概為110元，醫(yī)療收入不能彌補醫(yī)療服務支出，醫(yī)療收入虧損達到316億元。
據(jù)分析，在財政補助水平較低、主要依靠自身收入維持運轉的現(xiàn)狀下，藥品收支結余依然是醫(yī)院補償?shù)闹匾獊碓�，以藥補醫(yī)情況比較明顯；政府醫(yī)療服務定價過低，醫(yī)療服務政策性虧損嚴重；醫(yī)院內部經(jīng)濟管理粗放、外部監(jiān)管不到位等，是目前公立醫(yī)院經(jīng)濟運行中依然存在的主要問題。
目前，各地在公立醫(yī)院補償機制上各有不同程度和方式的探索，北京、上海等全國多個城市正在探索實施醫(yī)保預付費、醫(yī)院成本核算、提高藥事服務費等途徑。分析人員對此表示，由于整體需要補償?shù)臄?shù)額較大，而提高服務價格阻力很大，提高的幅度和范圍都將因此受到限制。事實上，2009年各級衛(wèi)生行政部門所屬公立醫(yī)院，不包括其他部門和醫(yī)院所屬公立醫(yī)院，財政補助收入僅僅占公立醫(yī)院總收入的9%。同時，由于發(fā)展不均衡以及各地政府投入受到投入用途和財政實力的限制，完全補償需要很長的時間。
“這個沒有時間表�！焙五\國表示。
同時，何錦國還表示，國家將進一步改革公立醫(yī)院財政補償機制，加大政府投入，推進醫(yī)藥分開，改革以藥補醫(yī)機制。對公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。 |
