《意見(jiàn)》對(duì)我國(guó)醫(yī)改當(dāng)中最艱難的部分——公立醫(yī)院改革，尤其是城市公立醫(yī)院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十條內(nèi)容，涉及管理體制、運(yùn)行機(jī)制、支付方式、人事薪酬、分級(jí)診療等眾多公立醫(yī)院改革當(dāng)中的關(guān)鍵問(wèn)題。
《意見(jiàn)》明確了2017年的改革目標(biāo)。也就意味著，這份《意見(jiàn)》將在未來(lái)三年當(dāng)中，對(duì)指導(dǎo)我國(guó)城市公立醫(yī)院改革發(fā)揮至關(guān)重要的作用。鑒于此，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道《新健康》結(jié)合有關(guān)專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)對(duì)《意見(jiàn)》進(jìn)行了全面的分析解讀。
一、總體要求：三個(gè)“基本”
在總體要求部分，《意見(jiàn)》提出了基本原則、基本目標(biāo)和基本路徑。
2017年的目標(biāo)：城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，醫(yī)療服務(wù)體系能力明顯提升，就醫(yī)秩序得到改善，城市三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次的比重明顯降低;醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制，衛(wèi)生總費(fèi)用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào);就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。
解讀：
在分類(lèi)指導(dǎo)原則部分，《意見(jiàn)》創(chuàng)新地提出了“從實(shí)際出發(fā)，針對(duì)不同地區(qū)、不同層級(jí)、不同類(lèi)型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價(jià)格調(diào)整、績(jī)效考評(píng)等方面實(shí)行差別化的改革政策”。
北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院劉遠(yuǎn)立院長(zhǎng)分析稱(chēng)，“鑒于不同種類(lèi)的醫(yī)院和不同地區(qū)的差異，分類(lèi)指導(dǎo)是任何改革措施要在中國(guó)得到有效實(shí)施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫(yī)院，由于其特有的‘外部性’(即社會(huì)影響力)，傳染病院比起一般的綜合性醫(yī)院，理應(yīng)得到政府更多的財(cái)政支持。另外，公立醫(yī)院改制不會(huì)全面鋪開(kāi)，但會(huì)首先在公立醫(yī)院資源比較充足的地區(qū)�！�
而尤其值得關(guān)注的是，在基本目標(biāo)部分，醫(yī)藥控費(fèi)的目標(biāo)是，衛(wèi)生總費(fèi)用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào)。
此前，由復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心研究顯示，從1991年到2013年，我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為17.49%，明顯高于同期GDP的增長(zhǎng)速度，帶來(lái)一系列嚴(yán)重的問(wèn)題。
《意義》罕見(jiàn)地明確提出，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)服務(wù)要與本地區(qū)的GDP增幅相協(xié)調(diào)。這意味著今后衛(wèi)生總費(fèi)用控制將成為地區(qū)政府的監(jiān)管目標(biāo)之一。
二、公立醫(yī)院運(yùn)行、管理、薪酬機(jī)制改革破題
1、管理體制之辦醫(yī)層面：誰(shuí)來(lái)履行辦醫(yī)職能?
《意見(jiàn)》提出：各試點(diǎn)城市可組建由政府負(fù)責(zé)同志牽頭，政府有關(guān)部門(mén)、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方組成的管理委員會(huì)，履行政府辦醫(yī)職能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項(xiàng)目實(shí)施、財(cái)政投入、運(yùn)行監(jiān)管、績(jī)效考核等，并明確辦事機(jī)構(gòu)，承擔(dān)管理委員會(huì)日常工作。
解讀：
在辦醫(yī)體制方面，政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)仍是基本內(nèi)容。在醫(yī)改前一階段，如何實(shí)施管辦分開(kāi)是受到關(guān)注和爭(zhēng)論最多的。各地也在此方面做了不同的嘗試，比如上海的申康中心，北京的醫(yī)管局等。經(jīng)過(guò)了前期的積累，《意見(jiàn)》此次對(duì)辦醫(yī)形式提出了鮮明的方式：組成管理委員會(huì)，并列舉了這個(gè)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)所要承擔(dān)的六項(xiàng)職責(zé)。
對(duì)此，劉遠(yuǎn)立分析稱(chēng)，“管辦分開(kāi)是改變舊有的行政管理模式、邁向現(xiàn)代醫(yī)院管理體制的第一步�，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度有兩個(gè)命題：一個(gè)是治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，另一個(gè)是治理能力的提高。前者在宏觀(guān)層面的體現(xiàn)是建立政府作為出資人為主導(dǎo)、主要相關(guān)利益方參與的管理委員會(huì)，這種結(jié)構(gòu)理論上比單純的行政管理要更能代表和體現(xiàn)民意�，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度在微觀(guān)上的體現(xiàn)是建立以獨(dú)立自主經(jīng)營(yíng)為特點(diǎn)的法人治理結(jié)構(gòu)。這些宏觀(guān)和微觀(guān)層面新的治理結(jié)構(gòu)建立起來(lái)后，治理能力的提高就成為關(guān)鍵。因此，管理委員會(huì)如何有效行使其職能、醫(yī)院院長(zhǎng)如何成為優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)院的管理者，都需要大量的教育和培養(yǎng)工作來(lái)支撐�！�
2、管理體制之醫(yī)院層面：“一寬一嚴(yán)”兩路徑
《意見(jiàn)》提出：完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配、運(yùn)營(yíng)管理等自主權(quán)。采取有效形式建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制。強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理。完善多方監(jiān)管機(jī)制。
解讀：
《意見(jiàn)》在醫(yī)院層面的管理體制改革上，采取了“一寬一嚴(yán)”兩個(gè)方向�！皩挕钡膶用媸锹鋵�(shí)公立醫(yī)院的自主權(quán)，包括人事、分配、運(yùn)營(yíng)等內(nèi)容。充分賦予公立醫(yī)院自主權(quán)，公立醫(yī)院才能真正建立起法人治理結(jié)構(gòu)，有效參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，并最終形成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
無(wú)論是在辦醫(yī)層面，還是在落實(shí)公立醫(yī)院自主權(quán)方面，《意見(jiàn)》都是在努力改變?cè)瓉?lái)行政色彩濃厚的管理體制，能夠更靈活、更高效。但在“寬”的同時(shí)，《意見(jiàn)》在“嚴(yán)”的方面也提出了相當(dāng)多的要求。
這些“嚴(yán)”的要求，包括對(duì)院長(zhǎng)的選拔、考核、問(wèn)責(zé)，也包括對(duì)醫(yī)院的考核評(píng)價(jià)，尤其是《意見(jiàn)》更是非常具體地描述了多方監(jiān)管機(jī)制。
這個(gè)多方監(jiān)管機(jī)制包括衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的行業(yè)管理，審計(jì)監(jiān)督和信息公開(kāi)，行業(yè)協(xié)會(huì)的自律、監(jiān)督和職業(yè)道德建設(shè)，以及包括第三方機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)在內(nèi)的社會(huì)監(jiān)督。尤其值得關(guān)注的是，在信息公開(kāi)方面，《意見(jiàn)》明確列舉了財(cái)務(wù)狀況、績(jī)效考核、質(zhì)量安全、價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用等信息。價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用的公開(kāi)，是否也會(huì)有助于控費(fèi)?
3、運(yùn)行機(jī)制之破除以藥補(bǔ)醫(yī)
《意見(jiàn)》提出：試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。
解讀：
改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，仍然是公立醫(yī)院構(gòu)建新運(yùn)行機(jī)制的突破口�？傮w思路是，減少藥品、材料等在醫(yī)院收入中的比重，同時(shí)提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重�！兑庖�(jiàn)》還提出明確目標(biāo)，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。
近日，北京市醫(yī)管局局長(zhǎng)封國(guó)生在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)曾透露，截至2015年2月底，北京5家試點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)保患者的藥占比由過(guò)去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%。在北京這些管理較為嚴(yán)格的試點(diǎn)大醫(yī)院，改革后的藥占比仍然不低，可見(jiàn)三年后30%的目標(biāo)還是相當(dāng)艱巨的。
4、運(yùn)行機(jī)制之“降低”與“理順”
《意見(jiàn)》提出：降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用。高值醫(yī)用耗材必須通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行陽(yáng)光采購(gòu)。試點(diǎn)城市要在2015年制定出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案。
解讀：
在降低藥品和耗材費(fèi)用方面，《意見(jiàn)》突出強(qiáng)調(diào)了集中采購(gòu)的重要性。無(wú)論是藥品還是高值耗材，《意見(jiàn)》都措辭嚴(yán)厲地指出，實(shí)施集中采購(gòu)。
不過(guò)，從改善當(dāng)前扭曲的價(jià)格體系、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值方面，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)未來(lái)的公立醫(yī)院改革都顯得更為重要�！兑庖�(jiàn)》明確提出了，試點(diǎn)城市要在2015年制定出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案�！�
5、運(yùn)行機(jī)制之政府投入：財(cái)政承擔(dān)哪些責(zé)任?
《意見(jiàn)》提出：各級(jí)政府要落實(shí)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入。改革財(cái)政補(bǔ)助方式，強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助與公立醫(yī)院的績(jī)效考核結(jié)果掛鉤關(guān)系。完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)機(jī)制。
解讀：
公立醫(yī)院作為政府舉辦的醫(yī)院，政府究竟應(yīng)該承擔(dān)多少責(zé)任?承擔(dān)哪些責(zé)任?《意見(jiàn)》列舉了六項(xiàng)屬于政府投入的內(nèi)容，當(dāng)然還包括其他一些方面的經(jīng)費(fèi)保障，進(jìn)一步廓清政府投入責(zé)任的邊界。
還需要注意的是，《意見(jiàn)》提出，公立醫(yī)院由政府投資購(gòu)置的大型設(shè)備，按扣除折舊后的成本制定檢查價(jià)格;對(duì)符合規(guī)劃及相關(guān)政策規(guī)定的貸款或集資購(gòu)置的大型設(shè)備，由政府按扣除折舊后的價(jià)格回購(gòu)，回購(gòu)有困難的限期降低檢查價(jià)格。這意味著地方政府財(cái)政支出中，要對(duì)公立醫(yī)院大型設(shè)備“買(mǎi)單”。
此外更為重要的是，財(cái)政補(bǔ)償方式的改革。之前，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償主要是依據(jù)編制數(shù)、床位數(shù)擬定，而《意見(jiàn)》提出，未來(lái)的財(cái)政補(bǔ)償將與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。
6、人事薪酬制度改革：備案制
《意見(jiàn)》提出：在地方現(xiàn)有編制總量?jī)?nèi)，合理核定公立醫(yī)院編制總量，創(chuàng)新公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式，逐步實(shí)行編制備案制，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在崗位設(shè)置、收入分配、職稱(chēng)評(píng)定、管理使用等方面，對(duì)編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按照國(guó)家規(guī)定推進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革。
解讀：
公立醫(yī)院的人事薪酬制度改革由于牽涉到國(guó)家事業(yè)單位改革的整體格局，此前突破不大。不過(guò)，《意見(jiàn)》此次就編制改革提出了頗多具體的措施，包括編制備案制，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員，實(shí)行聘用制度和崗位管理制度等。
而醫(yī)務(wù)人員的薪酬問(wèn)題，則已是業(yè)內(nèi)呼吁已久。此次，《意見(jiàn)》對(duì)如何確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬，提出了幾個(gè)參考因素，包括醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等。
對(duì)此，劉遠(yuǎn)立表示，“雖然提出了符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，但由哪個(gè)部門(mén)(是由人社還是衛(wèi)生部門(mén))、依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)、通過(guò)什么流程來(lái)建立這個(gè)制度將直接影響到此目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。我比較看好編制制度朝‘備案制’轉(zhuǎn)變這一條，因?yàn)楣⑨t(yī)院發(fā)展離不開(kāi)更加靈活的人事薪酬制度，而‘編制’制度始終是影響現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的最大障礙之一�！�
三、醫(yī)保控費(fèi)“逼近”
《意見(jiàn)》提出：充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強(qiáng)化醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。
加快建立各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公開(kāi)、平等的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
解讀：
此前，按項(xiàng)目付費(fèi)被認(rèn)為在“大檢查、大處方”等方面起到了推波助瀾的作用，改革醫(yī)保支付方式幾乎已成為業(yè)內(nèi)各方的共識(shí)。同時(shí)，從公立醫(yī)院的改革趨勢(shì)看，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督制約作用越來(lái)越受到重視，而這種重視關(guān)鍵是在于能夠有效控制過(guò)快上漲的醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療成本。而且，未來(lái)這種監(jiān)督不僅是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，還會(huì)是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的。也就是說(shuō)，醫(yī)保監(jiān)督制約的作用將會(huì)越來(lái)越精細(xì)化。
四、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系
1、重構(gòu)體系之協(xié)同發(fā)展
《意見(jiàn)》提出：優(yōu)化城市公立醫(yī)院規(guī)劃布局。從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位�？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%。
解讀：
《意見(jiàn)》仍然延續(xù)了過(guò)往控制公立醫(yī)院規(guī)模的思路，不過(guò)明確了特需服務(wù)不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%。此前，關(guān)于公立醫(yī)院能否提供特需服務(wù)曾引起極大的爭(zhēng)論�！兑庖�(jiàn)》也從另一個(gè)角度做了回應(yīng)，可以，但不能超過(guò)10%。這意味著，有些地方醫(yī)改版本中，提出的“特許經(jīng)營(yíng)”等途徑，將成為公立醫(yī)院發(fā)展的通道。
2、重構(gòu)體系之分級(jí)診療
《意見(jiàn)》提出：
逐步增加城市公立醫(yī)院通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號(hào)和轉(zhuǎn)診服務(wù)號(hào)源，上級(jí)醫(yī)院對(duì)經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門(mén)診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次。
解讀：
分級(jí)診療是一個(gè)非常好的愿景�！兑庖�(jiàn)》中給出了一個(gè)硬性指標(biāo)即20%，這無(wú)疑是推動(dòng)分級(jí)診療落實(shí)的動(dòng)力源。
目前推動(dòng)分級(jí)診療的思路主要是兩個(gè)角度：一是提高基層就醫(yī)的保障，包括優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，方便快捷的轉(zhuǎn)診通道，以及更高的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例;另一個(gè)是提高大醫(yī)院就醫(yī)的成本，包括減少大醫(yī)院普通門(mén)診的就診人次，對(duì)沒(méi)有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付。
3、重構(gòu)體系之醫(yī)療信息化
《意見(jiàn)》提出：2015年底前，實(shí)現(xiàn)行政區(qū)域內(nèi)所有二級(jí)以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與區(qū)域平臺(tái)對(duì)接。全面實(shí)施健康醫(yī)療信息惠民行動(dòng)計(jì)劃。
加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化遠(yuǎn)程會(huì)診、教育等服務(wù)功能，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。2015年底前，各試點(diǎn)城市基本完成所有二級(jí)以上醫(yī)院信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)。
解讀：
醫(yī)療信息化在擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射范圍、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、加強(qiáng)居民健康管理方面被給予厚望。《意見(jiàn)》所提出的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，目標(biāo)是逐步實(shí)現(xiàn)居民基本健康信息和公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品管理、綜合管理等應(yīng)用系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同。而且，在信息平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療方面，《意見(jiàn)》都提出了相當(dāng)明確的時(shí)間表。這為醫(yī)療信息化的發(fā)展提供了相當(dāng)大的想象力。
