|
最近一種抗癌廉價藥的消失引起了社會廣泛關注。在這之前，也曾經出現過一些廉價藥品逐漸淡出各大醫(yī)院銷售窗口。價格低廉、但療效顯著的“救命藥”消失，導致一些患者只能購買價格高昂的藥品。與此同時，還有一些藥品大幅提高銷售價格，加重了患者的醫(yī)療負擔。為什么廉價藥品會消失？醫(yī)改如何切實降低患者醫(yī)療負擔？記者為此采訪了國務院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩教授。
要搞清楚藥品退出市場是因為本身沒有競爭力，還是政府干預不當
中國青年報：廉價藥品為什么會消失？
劉國恩：兩方面因素。
首先是社會發(fā)展因素。許多廉價藥品早年研發(fā)出來，在市場使用很多年。隨著新產品問世、醫(yī)療服務的進步，以及人們對藥品品質、效果質量要求的提升，這些藥品在市場上的競爭力越來越小，存在的價格優(yōu)勢也不再明顯。退市的一些藥品替代性比較強，且藥品本身效果不太好、副作用較大，藥品本身失去了市場競爭力，企業(yè)難以維持正常經營，導致其退出歷史舞臺。幾十年前，藥品耗材、人工等各項公司運行成本都很低，企業(yè)尚可生存，但在當下新的經濟發(fā)展階段，仍然保持低價，企業(yè)很難生存下去，所以退出市場、退出歷史舞臺是遲早要面對的、必然的問題。
這是市場行為，也是合理的。事實上，任何產品、服務的品質和價格都會隨著社會經濟發(fā)展而提高。作為患者，也不應該期待幾十年前的藥品價格水平維持不變，這是不合理的期望。
其次，政策因素。我們政府的有關部門，過去長時間直接干預藥品的零售價格。像國家發(fā)改委定價是把成本作為定價基礎，而成本考量基于較早的信息，對這些藥品繼續(xù)生產和銷售所面臨的新的狀況很少考慮。在這期間，生產藥品的投入要素漲了許多倍，如工藝、原料、設備、人工等，而價格調整很多年進行一次，沒能及時反映投入成本的上升，低價藥品陷入僵局。國營企業(yè)尚可以靠國家支持、其他藥品的補貼生存，但是一些民營企業(yè)已經很難再支撐企業(yè)正常的流通運轉。
還有一個因素是醫(yī)保的支付手段沒有到位。我們醫(yī)保沒有提供給大夫一種正面的激勵機制，使其在處方中多用價廉物美的藥品，造成藥品價格低廉也銷售不出去。這些藥品無法為病人正常使用，生產、銷售這些藥品的企業(yè)無法運行，最終只好退出市場。藥品從技術層面上并沒有失去存在的價值，而大夫不愿意去開，這說明我們相關支付政策存在著扭曲的激勵機制。這是我們政策、改革應該去解決，也可以解決的。
中國青年報：為何放開藥品最高限價之后，還是有廉價藥在消失？
劉國恩：一些廉價藥由于價格管制不當，造成人為價格管制低于生產成本，當價格管制放開后可能會逐步提高到合理的程度。但未來長時間內能否正常生產，取決于產品間的競爭，如效果、價格等因素的比較。即最高限價放開后廉價藥品的價格能不能回升、藥商能不能正常盈利，主要看產品的競爭能力強不強。而且醫(yī)生處方不開也會導致其退出市場。
中國青年報：如何應對廉價藥消失的問題？
劉國恩：解決問題前，我們必須做一個區(qū)分，搞清楚藥品退出市場是因為本身沒有競爭力、被更好的藥品替代，還是政府干預不當所致。
如果是因為市場機制競爭出局而退出歷史舞臺，即有更好的產品取代，這是好現象。如果一些廉價藥在市場上還有價值，也沒有更好的替代品，而因為政府干預不當，使企業(yè)不能正常生產和銷售而退出市場，這就是我們改革應該解決的問題。一般而言，政府應該放開價格管制，加大醫(yī)保支付的力度，使藥品流通回到有效的市場競爭狀態(tài)。
有一類藥品稱作“孤兒藥”，即患者人群很小，生產這些藥品需要規(guī)模經濟，但沒有這么大的消費人群，就需要政府提供救助措施，如政府補貼購買，或者指定為政府辦企業(yè)的工作任務，作為社會責任的義務。
一定要讓醫(yī)生有動力去識別價廉物美的藥品
中國青年報：與廉價藥消失同時存在的一個現象，是一些藥品價格大幅上漲。藥價放開后會不會加劇這種不合理漲價的隱患？
劉國恩：針對極具競爭力的藥品，包括那些獨家藥品，當放開藥品零售限價管制，讓市場競爭來配置的時候，由于效果、質量、安全性都很高，替代產品少、競爭力強，老百姓認可，那么其價格上升幅度肯定會高一些。
這時候，醫(yī)保控費可以發(fā)揮更大作用。醫(yī)療保險機構可以發(fā)揮很大的談判力度，代表著成百上千萬人的需求。藥品價格太高，醫(yī)保支付目錄還可以進行調控。對此，我們可基于大數據，圍繞高效、高質量的藥品進行合理談判，達成一個合理地支付標準，再納入到醫(yī)保支付范圍，作為醫(yī)保服務包的內容。既可合理地控制藥品最高價格，又能讓老百姓享受優(yōu)質藥品，這是政府、市場、醫(yī)保三者共同發(fā)揮作用的結果。
中國青年報：對于一些藥品換個包裝就價格猛漲的現象，您怎么看？
劉國恩：應該由市場來解決這種瑣碎事情。換包裝、換規(guī)格，藥品千變萬化，只有大夫能識別。如果政府像過去一樣把管制干預壓在醫(yī)生頭上，傷害醫(yī)生積極性，沒有把醫(yī)生與患者利益結合，醫(yī)生不去為患者識別價廉物美的藥品，那么藥品改頭換面后，很可能是患者去承擔代價。如果政府把干預轉移到治療疾病的綜合效果上，大夫就有動力積極性去識別處方最價廉物美的藥品，來獲得自己的利益，因為節(jié)約的錢他自己可以獲得。一定要讓醫(yī)生有動力去識別價廉物美的藥品，讓醫(yī)患二者利益結合。
醫(yī)保可按疾病種類、治療情況進行支付
中國青年報：商務部發(fā)布的報告顯示藥品流通將進入微利時代，原因是什么？
劉國恩：醫(yī)生需要接受長期高等教育和專業(yè)訓練，并提供存在高度風險的醫(yī)療服務。目前的行政事業(yè)單位工資管理很難體現其合理收入，制度缺陷必然導致其他補償渠道，以藥養(yǎng)醫(yī)即是其中主要形式之一，藥品流通費用的相當一部分充當了這個角色。
要解決好這個問題，必須有更好的制度安排。比如，像發(fā)達國家那樣，鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，通過發(fā)展廣闊的社區(qū)診所服務平臺，醫(yī)保支付改革跟進，既可以為老百姓提供方便的全科服務，又可顯著提高醫(yī)生的正常收入。藥品流通就變成一個越來越透明的體系，自然逐漸發(fā)展進入到合理、微利的時代。
中國青年報：之前出現過一些地方政府在藥品招標采購中用各種措施讓藥企降低價格，您怎么看？
劉國恩：這實際上已經變成很多地方藥品招標采購工作中的一個狀態(tài)。政府為了實現醫(yī)療費用的控制，可能會加大對價格的管制，因此招標采購會壓低產品價格。招標采購本意是希望通過一個公開透明的平臺讓藥品的質量和價格進行比拼，遴選出價廉物美的藥品。但是在實際操作過程中如果對藥品質量和效果的衡量、把控不到位，會使一些品質高、效果好的藥品出局。
很多藥品質量和價格還是成正比的，招標采購帶來的壓力主要還是針對價格高的藥品，而不是廉價藥品。在招標采購時，要把藥品質量、效果方面的差異量化，然后評比出更有優(yōu)勢的產品。但藥品質量和效果的衡量又是非常復雜、很難精確的，政府在價格比較上進行重點管理很難完成。一般可能只能根據以往臨床的一些相關資料獲得的平均效果來判斷，這是很粗略的。而且負責評判的專家精力和人手有限，獲得非�？茖W的結果是一個巨大的挑戰(zhàn)。所以，政府想在價格比較上進行統一重點管理，是很難完成的。
中國青年報：您對當前醫(yī)改有什么建議？
劉國恩：首先，醫(yī)保支付手段應更多放在具有正向激勵的服務包上，即政府把干預的重點逐步從干預包括藥品在內的投入要素，如耗材、器械、藥品設備的使用等，后移到醫(yī)療服務的結果上，甚至是人群健康的層面，把投入要素微觀層面的管理更多地留給服務提供主體。比如醫(yī)保可按疾病種類、治療情況進行支付，根據大夫提供的服務治療效果來加大支付力度，調動醫(yī)患雙方積極性，去尋求盡可能把病治好而耗資少的方法，這樣醫(yī)生在可選的藥品范圍內會更有動力去使用價廉物美的藥品。這種政策也可能會有一些問題，但相較于注重前端，問題要小得多。
其次，讓上游下游的醫(yī)療服務有機結合起來。讓廣大醫(yī)生能走出大醫(yī)院這個象牙塔，親手織起便民醫(yī)療的社會診所網絡，讓感冒、發(fā)燒、拉肚子等一般性普通疾病，不用跑大醫(yī)院就可以在自己的社區(qū)獲得方便放心的服務。醫(yī)院人太多并不是住院病人、急癥病人多，而是常規(guī)門診病人太多。在發(fā)達國家，人們都會第一時間去周邊診所先看病，而不是首先找大醫(yī)院。我們國人這種凡病就跑大醫(yī)院的行為和意識主要還是制度所致。
簡而言之，我國醫(yī)改成功與否，關鍵在于醫(yī)保部門如何有效配置和合理支付醫(yī)療服務費用，即支付重點是放在前端投入要素層面，還是放在后端醫(yī)療服務的效果產出層面。如果重點放在前端，很難協調醫(yī)患利益，二者是對立的關系；放在后端，就會更好地協調醫(yī)生和患者的利益，這是關鍵所在。目前來看，各地還在進行的政府主導的藥品集中招標采購，沒有調動、發(fā)揮醫(yī)療服務主體正向的能動性、積極性，所以效果欠佳，問題非常多。希望這是過渡性的暫時措施，不要再作為國家醫(yī)改政策的重點，更不要成為地方政府長期實施的手段。
|
