9月11日,國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)。《意見》將以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn),以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式,促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。《意見》中所提出的各種措施與標(biāo)準(zhǔn)看起來非常美好,然而要真正執(zhí)行起來并落實(shí)到位絕非易事。
為什么需要分級(jí)診療
自上個(gè)世紀(jì)90年代,我國實(shí)行醫(yī)保報(bào)銷制度及醫(yī)療服務(wù)體系放開以來,原有的分級(jí)診療制度逐漸瓦解。居民就醫(yī)首選大型三級(jí)醫(yī)院,“大醫(yī)院人滿為患,基層醫(yī)院門可羅雀”的景象在全國各地早已成為一種常態(tài),以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題,導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理與資源浪費(fèi)情況進(jìn)一步顯現(xiàn),而不合理就醫(yī)與缺乏分級(jí)診療體系,是出現(xiàn)這一問題的核心原因。
據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì),2014年全國25860家醫(yī)院中,三級(jí)醫(yī)院僅有1954家(占比7.56%),但是其所提供的醫(yī)療服務(wù)量卻達(dá)到了14億人次,占全國所有醫(yī)院診療人次的47.1%(2014年全國醫(yī)院總診療人次29.7億);而位于最底層的一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)院有17056家(占比65.96%),卻僅僅提供了3.2億人次的診療量(占比10.78%)。一級(jí)與三級(jí)醫(yī)院在數(shù)量與服務(wù)提供量上的巨大反差,顯示出我國醫(yī)療服務(wù)格局的極度失衡。
居民就醫(yī)蜂擁至三級(jí)醫(yī)院,不但導(dǎo)致就醫(yī)體驗(yàn)下降,另外一個(gè)最直接的后果就是推高了整體醫(yī)療費(fèi)用。我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的特性,決定了三級(jí)醫(yī)院在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面高于一、二級(jí)醫(yī)院。以2014年的人均門診費(fèi)用為例,三級(jí)醫(yī)院的人均門診費(fèi)用要比二級(jí)醫(yī)院高出53.3%,比社區(qū)中心高出192%。如果三級(jí)醫(yī)院的診療人次有40%能夠轉(zhuǎn)移到二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診的話,那么全國的醫(yī)療衛(wèi)生支出每年至少將節(jié)約525億元。
由此可見,導(dǎo)致看病難看病貴的問題相當(dāng)大的一部分原因是由于分級(jí)診療制度的缺失。因此,重建分級(jí)診療制度對于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。
需要什么樣的分級(jí)診療制度
在國際上并沒有與分級(jí)診療完全相符的概念,與之相近的是“三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度。三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式是指:三級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療;二級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療;基層衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等,如日本的三級(jí)醫(yī)療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫(yī)生對病人進(jìn)行首診,并由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)病人的轉(zhuǎn)診,包括“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”的雙向轉(zhuǎn)診,最典型的就是英國NHS(國民衛(wèi)生服務(wù))制度。
對于分級(jí)診療,國際上也并沒有固定與統(tǒng)一的模式。如英國NHS制度,把全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為并行的醫(yī)療服務(wù)板塊進(jìn)行設(shè)計(jì)。美國則采用“管理式醫(yī)療”,引入第三方管理,利用各保險(xiǎn)公司以及健康組織競爭形成費(fèi)用約束倒逼機(jī)制,將患者控制在基層就醫(yī)。而日本則是通過劃分三級(jí)醫(yī)療圈,進(jìn)行醫(yī)療資源配置,然后通過對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和約束來實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。
對于我國來說,實(shí)行分級(jí)診療的目的在于通過引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī),實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式,通過建立全科醫(yī)生隊(duì)伍和提升基層醫(yī)院以及縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院的服務(wù)能力,從而最終解決看病難看病貴的問題。
重建分級(jí)診療制度的難點(diǎn)與路徑
羅馬不是一日建成的,分級(jí)診療制度的重建也絕非一蹴而就,面臨的問題依然很多。
首先,我國并沒有建立起健全的全科醫(yī)師(培養(yǎng))體系和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度。而歐美國家,如英國、澳大利亞、美國等分級(jí)診療體系做得較好的國家,其前提都是具備家庭醫(yī)生制度(含培養(yǎng)體系)和強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診機(jī)制。
其次,缺乏一支能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的“守門人”隊(duì)伍,亦即全科醫(yī)生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo),那么我國將需要27萬~ 40萬名全科醫(yī)生;如果按照國際上的標(biāo)準(zhǔn),每名全科醫(yī)生服務(wù)2000人口,那么在我國完全建立起全科醫(yī)生隊(duì)伍至少需要68萬名全科醫(yī)生。而我國到目前為止,全科醫(yī)生不足8萬人,尚有巨大缺口。
第三,醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不合理,導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院缺乏分流患者的動(dòng)力。由于公立醫(yī)院普遍需要依靠自身的運(yùn)營來維持發(fā)展,對于患者不但是來者不拒,甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人才優(yōu)勢、品牌效應(yīng)等方面具有一、二級(jí)醫(yī)院無可比擬的優(yōu)勢,因此,對于患者無疑更具有吸引力。
第四,不同等級(jí)醫(yī)院間醫(yī)保報(bào)銷比例級(jí)差較低,也在一定程度上誘導(dǎo)患者優(yōu)先選擇三級(jí)醫(yī)院就診。如現(xiàn)有的一、二級(jí)醫(yī)院之間,二、三級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)保報(bào)銷比例級(jí)差不大,各省份基本上都在10%左右,而國外分級(jí)診療制度做得好的國家其報(bào)銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經(jīng)過轉(zhuǎn)診,擅自去三級(jí)醫(yī)院就診醫(yī)保將不予報(bào)銷。
第五,提高縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力,將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)缺乏有效、持續(xù)的財(cái)政支持,如何重建縣級(jí)醫(yī)院籌資體系,是縣級(jí)政府面臨的一大難點(diǎn)。
最后,趨高就醫(yī)心理因素的存在,也使得患者在就醫(yī)時(shí)更愿意選擇三級(jí)醫(yī)院,而非低級(jí)別醫(yī)院,即使是最常見的發(fā)燒感冒。此外,由于基層醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平落后,導(dǎo)致患者的不信任,而被迫去二、三級(jí)醫(yī)院就診。
物有本末,事有終始。分級(jí)診療制度的完善與實(shí)施,仍需從根源上解決問題。首先,要實(shí)現(xiàn)基層首診,必須建立起完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度以及大幅提高全科醫(yī)生待遇,使其收入水平能夠與?漆t(yī)生差距不大,讓更多的醫(yī)生愿意從事此項(xiàng)工作。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的建立還需要從全行業(yè)的角度出發(fā),將所有的民營基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入其中,而非只針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二,縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的提升離不開資金的投入,現(xiàn)在最迫切的就是需要建立起新的縣級(jí)醫(yī)院籌資體系,包括對醫(yī)院沉淀資產(chǎn)的再利用、搭建縣級(jí)醫(yī)療投融資平臺(tái)、醫(yī)療資產(chǎn)的信托化以及進(jìn)行區(qū)域化運(yùn)作等,而非完全依靠政府加大投入。
最后,理順基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院之間的利益關(guān)系,單純依靠技術(shù)幫扶、分工協(xié)作,難以實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的順暢轉(zhuǎn)診與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。此外,需要改變現(xiàn)有醫(yī)院收費(fèi)機(jī)制,如鼓勵(lì)實(shí)現(xiàn)“基層檢查、上級(jí)診斷”、上級(jí)醫(yī)院出具診療方案的模式都需要對于醫(yī)院的現(xiàn)有收費(fèi)體系進(jìn)行重新設(shè)計(jì)。
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