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第一部分：院前管理，患者選擇 1. 硝酸甘油、給氧、預(yù)處理、移動(dòng)式卒中單元，哪些方案被證明能改善預(yù)后？ Q1：對于急性缺血性卒中（AIS）患者，院前應(yīng)用硝酸甘油 (GTN) 是否能改善預(yù)后？ 建議：目前還沒有足夠的證據(jù)推薦 GTN 在院前治療方面的應(yīng)用（C 級）。 Q2：院前供氧是否能改善缺血性卒中患者的預(yù)后？ 建議：沒有院前試驗(yàn)的證據(jù)。來自住院研究的 meta 分析結(jié)果，氧療是有害的，并不支持在院前卒中管理中對非低氧血癥患者進(jìn)行給氧治療（C 級）。 Q3：預(yù)處理是否能改善缺血性或出血性卒中的預(yù)后？ 建議：目前沒有足夠的證據(jù)推薦在院前卒中治療中進(jìn)行遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理（C 級）。 Q4-5：對于 AIS 患者，移動(dòng)式卒中單元（MSU）是否縮短了治療時(shí)間？能改善預(yù)后嗎？ 建議：使用移動(dòng)式卒中單元可有效縮短靜脈溶栓時(shí)間，且其與更好的預(yù)后相關(guān)。然而，目前還沒有足夠的證據(jù)證明移動(dòng)式卒中單元是否以及在多大程度上改善 AIS 患者的預(yù)后。 需要對 MSU 概念在不同的醫(yī)療環(huán)境下的適應(yīng)性進(jìn)行進(jìn)一步評估。由于移動(dòng)式卒中單元的成本和資源使用，目前不能推薦其常規(guī)使用（C 級）。 2. 通過量表對適合機(jī)械血栓切除術(shù)患者的進(jìn)行院前診斷? Q1：臨床評分是否能夠在院前可靠地預(yù)測疑似 AIS 的患者的大動(dòng)脈閉塞（LAO）？ Q2：已有不同的臨床評分來預(yù)測 AIS 患者的 LAO，所有的評分是否都具有同等的預(yù)測性，或者是否有幾個(gè)評分優(yōu)于其他評分？ 建議： 院前量表只提供對患者是否存在 LAO 粗略估計(jì)。它們不足以確定地排除 LAO，許多被認(rèn)為的陽性患者可能都沒有 LAO（C 級）。 由于目前發(fā)表的量表沒有一個(gè)量表具有高度靈敏度和特異性，也沒有證據(jù)表明任何預(yù)測工具效果更優(yōu)，所以我們不能推薦某個(gè)特定的量表優(yōu)于其他的量表。 需要進(jìn)一步的工作，前瞻性地評估和驗(yàn)證醫(yī)護(hù)人員在院前環(huán)境中對疑似卒中患者的這些不同評分（C 級）。 Q3：是否應(yīng)該推薦使用截點(diǎn)值對患者進(jìn)行分類？ 建議：任何分類量表的截點(diǎn)值分?jǐn)?shù)水平取決于地理位置和醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施。 在距離能夠?qū)嵤C(jī)械血栓切除術(shù)（MT）的卒中中心較近的情況下，我們建議使用高度敏感的分類工具，以識別大多數(shù) LAO 患者。 在距離附近 MT 卒中中心較遠(yuǎn)的地區(qū)，使用檢測 LAO 高特異度的工具是合理的（C 級）。 3. Drip-and-ship 模式與 mothership 模式，兩種轉(zhuǎn)診體系下血栓切除術(shù)的比較 注：drip-and-ship 模式是將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)院，把發(fā)病到靜脈溶栓的時(shí)間降到最低。mothership 模式是將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)到綜合性卒中中心，把發(fā)病到高級治療（包括血管內(nèi)治療）的時(shí)間降到最低。 Q1：什么樣的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)最適合血管內(nèi)治療？ 建議： 由于缺乏隨機(jī)證據(jù)對哪種組織模式更優(yōu)的評估，治療模式的選擇應(yīng)取決于當(dāng)?shù)睾蛥^(qū)域性服務(wù)機(jī)構(gòu)以及患者特征（C 級）。 對于未明確靜脈溶栓（IVT）禁忌癥的患者，如果到綜合性卒中中心的運(yùn)輸時(shí)間預(yù)計(jì)比到最近的初級卒中中心的運(yùn)輸時(shí)間長得多（大約超過 30-45 分鐘），則應(yīng)考慮 Drip-and-ship 模式（C 級）。 相反，如果最近的初級卒中中心和最近的綜合性卒中中心之間的行程時(shí)間差小于 30-45 分鐘，或者現(xiàn)場懷疑 IVT 的禁忌癥（即近期手術(shù)、口服抗凝劑等），且 LAO 被認(rèn)為臨床上可行，則應(yīng)考慮直接運(yùn)輸至綜合性卒中中心（C 級）。 建議處于較晚時(shí)間窗（超過 6 小時(shí)）或癥狀出現(xiàn)時(shí)間未知（醒后卒中、無意識卒中）的患者快速接受較高級的影像學(xué)檢查（A 級）。 患者在入住初級卒中中心的情況下，對疑似缺血性卒中患者的評估和治療必須迅速，但應(yīng)包括腦和顱內(nèi)動(dòng)脈成像，以確�？焖俅_定適合二次轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合性卒中中心的患者。靜脈溶栓的 door-to-needle 的時(shí)間應(yīng)盡可能縮短，最好短于 30 分鐘（C 級）。 Drip-and-ship 模式下患者的首次 picture-to-puncture 時(shí)間和 door-to-needle 時(shí)間應(yīng)盡可能短，最好分別小于 90 分鐘和 60 分鐘（C 級）。 第二部分：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）/ 腦出血（ICH）的緊急處理 Q1：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）需要做哪些診斷性檢查，什么時(shí)候做？ 建議： 1. 對于疑似動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，頭顱 CT 掃描是首選檢查。 2. 如果在頭痛發(fā)作 6 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了 CT 檢查，并且有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生在讀片后判定結(jié)果為陰性，則不需要進(jìn)行腦脊液（CSF）檢查。 如果是在發(fā)病 6 h 后進(jìn)行了 CT 檢查，結(jié)果是陰性，則應(yīng)在頭痛發(fā)病后 12 h 后行腰椎穿刺，進(jìn)行腦脊液的膽紅素檢查（B 級）。 3. 對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，CT 血管造影（CTA）是檢測動(dòng)脈瘤合理的一線檢查方法（B 級）。根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療系統(tǒng)的情況，可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或神經(jīng)介入中心進(jìn)行。 4. 對于在三天內(nèi) CT 顯示中腦周圍出血且 CTA 陰性的患者，無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查（B 級）。 5. 對于動(dòng)脈瘤出血和 CTA 陰性的患者，應(yīng)在 1-2 天內(nèi)重復(fù)進(jìn)行血管成像（CTA 或數(shù)字減影血管造影）。 如果第二次成像再次為陰性，則在蛛網(wǎng)膜下腔出血后第 2 周進(jìn)行第三次成像，如果再次為陰性，則在 3 個(gè)月后進(jìn)行第四次成像（C 級）。 Q2：腦出血（ICH）需要做哪些診斷性檢查，什么時(shí)候做？ 建議： 1. 腦出血是一種異質(zhì)性疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)確定出血的潛在原因（C 級）。 2. 入院時(shí)：CT 血管造影顯示的「斑點(diǎn)征」可預(yù)測血腫擴(kuò)大，但根據(jù)此信息進(jìn)行治療是否能改善預(yù)后仍不確定（C 級）。 3. 入院時(shí)：應(yīng)進(jìn)行血管成像以檢測潛在原因。對于考慮早期干預(yù)的患者，可選擇 CTA/CTV 或 MRA/MRV（C 級）。 4. 對于未發(fā)現(xiàn)血管畸形的患者，應(yīng)探查腦實(shí)質(zhì)，以檢測疾病的標(biāo)志物，最好是使用 MRI（C 級）。 5. 在缺乏深穿支血管病或腦淀粉樣血管�。–AA）標(biāo)志物的情況下，即使是 CTA 陰性的患者也應(yīng)行常規(guī) DSA，前提是 DSA 的獲益 / 風(fēng)險(xiǎn)比可接受。常規(guī) DSA 應(yīng)在腦出血后 2～6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行（C 級）。 Q3：TICH-2 研究（氨甲環(huán)酸治療超急性原發(fā)性腦出血試驗(yàn)）：我們學(xué)到了什么？ 建議： 1. 以防止血腫擴(kuò)大為目的的急性腦出血試驗(yàn)中的入選窗口期應(yīng)盡可能短，且距離發(fā)病不超過 4.5 h（C 級）。 2. 作為未來試驗(yàn)方案的一部分，收縮期血壓應(yīng)控制在 ≤ 140 mmgH（C 級）。 3. 今后腦出血的研究應(yīng)包括大量患者，不設(shè)置年齡上限，并需要包括一定比例的女性患者（C 級）。 第三部分：卒中后的血壓和血糖控制 Q1：血糖是否影響急性缺血性或出血性卒中的預(yù)后，應(yīng)如何處理？ 建議： 缺血性和出血性卒中患者急性期低血糖和高血糖與不良預(yù)后相關(guān)（C 級）。 靜脈注射胰島素嚴(yán)格控制血糖不會改善卒中預(yù)后，并與低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（A 級）。 急性腦卒中（<48 h）患者的高血糖可以像其他住院患者一樣使用靜脈胰島素治療，治療目標(biāo)值為 140-180 mg/dl（7.8-10 mmol/L）。應(yīng)避免使用皮下浮動(dòng)刻度胰島素（C 級）。 在接受 IVT 和 / 或 MT 治療的 AIS 患者中，高血糖與不良預(yù)后相關(guān)，在接受急性再灌注治療前后，應(yīng)以 <140 mg/dl（7.8 mmol/l）為治療目標(biāo)進(jìn)行糾正（C 級）。 AIS 或急性 ICH 患者的低血糖（<67 mg/dl 或 3.7 mmol/L）應(yīng)積極治療（C 級）。 Q2：在合并高血壓的 AIS 患者的治療中，是否應(yīng)該進(jìn)行降壓？ 建議： 對于未接受再通治療的 AIS 患者，除非血壓非常高（>220/120 mmHg），否則不應(yīng)進(jìn)行降壓。治療應(yīng)根據(jù)既往高血壓和其他合并癥的情況進(jìn)行個(gè)性化定制（B 級）。 在接受 IVT 治療的 AIS 患者中，建議保持臨床研究中的血壓閾值，即治療前 ≤ 185/110 mmhg，治療后首個(gè) 24 小時(shí)內(nèi) ≤ 180/105 mmhg（C 級）。 在接受血管內(nèi)再通治療的患者中，建議術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后血壓保持在 ≤ 185/110 mmHg。然而，我們建議對有大血管閉塞和嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的患者進(jìn)行再通治療，而無需考慮血壓水平（C 級）。 Q3：缺血性卒中患者是否應(yīng)誘導(dǎo)血壓升高？ 建議：對于大血管閉塞、癥狀波動(dòng)、收縮期血壓低且不適合再通治療的患者，應(yīng)考慮升高收縮期血壓以防止早期神經(jīng)功能惡化（C 級）。 Q4：急性腦出血患者的最佳血壓是多少？ 建議： 對于急性腦出血患者，建議將收縮壓控制在 110～140 mmHg，并避免收縮壓（SBP）降低到 90 mmHg 以下，以防止急性腎損傷（B 級）。 對于急性腦出血患者，建議盡快降低血壓：從發(fā)病到臨床治療的時(shí)間（OTT）盡可能縮短至 2.5 h（C 級）。 不過，在這段時(shí)間之后，血壓也應(yīng)該保持在 140 mmHg 以下，因?yàn)榧词乖谶@段時(shí)間之后也會發(fā)生血腫擴(kuò)大（C 級）。 Q5：急性 ICH 降壓治療：時(shí)間、血腫體積、藥物選擇和既往高血壓有什么影響？ 建議： 急性腦出血和既往高血壓患者建議盡快降低血壓（C 級）。 影響臨床預(yù)后的最佳 OTT 時(shí)間可能是 2.5 h，但血壓應(yīng)保持在 140 mmHg 以下，因?yàn)榧词乖谶@段時(shí)間之后也存在血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)（C 級）。 建議在 ICH 急性期使用短效靜脈藥物降低收縮壓（C 級）。 對于急性腦出血和出血量小的患者，建議盡快將血壓控制在 110～140 mmHg，但要避免血壓降低至 90 mmHg，以防止急性腎損傷（C 級）
作者：幸福的味道
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