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輕型缺血性卒中（minor ischemic stroke，MIS）是指發(fā)病時臨床癥狀輕微，神經功能損害較輕的缺血性卒中患者 [1]。在中國，每 3 個急性缺血性腦血管病患者中，就有 1 人是 MIS。多項研究均表明其卒中再發(fā)風險高，致殘性強。本文主要對 MIS 的定義和治療進行系統(tǒng)綜述，旨在引起人們重視，減少復發(fā)和致殘。 MIS 定義根據 NIHSS 定義 不同研究 [3-5] 對其定義有不同觀點：改良 Rankin 量表 (modified rankin scale,MRS) ≤ 2 分或國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale,NIHSS）≤ 3～11 分。 MIS 定義經過歷年演變發(fā)展，至今尚無統(tǒng)一標準，目前其定義主要參考高危非致殘性缺血性腦動脈事件診療指南：NIHSS ≤ 3 或 5 分或 MRS ≤ 3 分中的任意一種 [6]。而 NIHSS 定義 MIS 具有一定的局限性： 對后循環(huán)缺血評估不足，以頭暈起病的 MIS 患者 NIHSS 評分雖為 0 分，但急性期卒中復發(fā)風險可能很高； NIHSS 評分項目中的臨床癥狀主要反映左側大腦半球梗死情況，當腦梗死面積相同時，右側半球的 NIHSS 評分會小于左側半球； NIHSS 評分可以是幾個亞項有較輕神經功能缺損的疊加，也可以是一條亞項有嚴重神經功能缺損，后者病情往往要重于前者。 因此 Fisher 等人認為「NIHSS 評分項目中的每一項得分必須為 0～1 分，總分小于等于 3 分，且患者意識必須清楚」來定義 MIS 能夠更好地反映病情嚴重程度及預后； NIHSS 無法評價患者認知、抑郁等神經功能缺損; NIHSS 的最大缺陷是無法反應顱內外血管和腦組織灌注狀態(tài)，而這是再灌注治療的關鍵。 由此可見，MIS 定義精準化仍需更多高質量臨床研究。 影像學定義 鑒于 NIHSS 定義的局限性，Mozqueda 等人 [7] 提出了以影像學來定義 MIS。 如果非增強 CT 或磁共振彌散加權成像上有顯著較大面積的梗死灶或者 CT 血管造影或磁共振血管成像上有顱內外大血管嚴重狹窄或閉塞，則為重型缺血性卒中，余為 MIS。 此分型與 NHISS 、ASPECTS 相比，可以更好地預測 MIS 預后，不但適用于椎基底動脈缺血性梗死，而且可以快速判斷顱、內外大血管狹窄情況，為 MIS 超早期治療提供更合理的依據。 治療的 4 大要點目前，MIS 的治療仍有較多爭議，尤其是靜脈溶栓方面。機械取栓、抗血小板聚集、抗凝治療等方面的研究也在不斷深入。 溶栓治療 1. 病情判斷 如果臨床醫(yī)生僅僅根據患者臨床癥狀和體征決定 MIS 患者是否需要進行溶栓治療，那么患者的病情嚴重程度可能會被嚴重低估。 需要影像學檢查彌補臨床標準的不足，判斷顱內外大血管狹窄情況。包括非增強 CT、侵入性及非侵入性血管成像、多模式 CT 和多模式 MRI 等。 2. MIS 是否要溶栓？ 目前，溶栓治療是急性缺血性卒中患者超早期最有效的治療方法，MIS 是否可以溶栓仍存在爭議。 PRISMS 初步研究 [14] 結果表明：MIS 患者超早期是否進行溶栓的終點事件無統(tǒng)計學差異，但阿替普酶治療組的顱內出血率更高。這項研究數據提示阿替普酶為致殘性卒中患者帶來的獲益，可能并不能拓展到沒有明顯殘疾的 MIS 患者身上。 但該研究由于招募問題提前終止，且 90 天結局評估時也有一些失訪病例，這些都限制了研究的效力。雖然非致殘性 MIS 患者似乎不能從靜脈溶栓中獲益，但本研究結果不能外推到 NIHSS 評分 0～5 分但伴明顯致殘性功能缺損的患者中。 如果患者可能發(fā)生嚴重殘疾，盡管 NIHSS 評分較低，仍考慮溶栓治療。TEMPO-2 研究同樣是正在進行的一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照設計的溶栓研究，對比替奈普酶溶栓和非溶栓藥物效果，將于 2021 年結束。 這兩項研究的最終結果值得期待，或許會成為 MIS 超早期治療的里程碑。 3. 可以考慮溶栓的患者 約 2/3 MIS 患者預后良好，若對這部分 MIS 患者進行溶栓治療，不僅增加了其經濟負擔，更重要的是可能發(fā)生嚴重的顱內出血，從而導致致殘甚至死亡。 因此，臨床醫(yī)生需要精準判斷出存在高危風險且預后不良的患者，再給予其溶栓治療，可能會有比較理想的獲益。其包括： 顱 / 內外責任大血管中度狹窄； 急性期磁共振彌散成像顯示有相對較大責任梗死灶； 磁共振灌注成像顯示有相對較大的低灌注責任梗死區(qū)； 目前國內外指南 [15] 均強調輕型致殘性卒中患者于發(fā)病 3 h 內靜脈 rt-PA 治療，而輕型非致殘性卒中的溶栓問題仍有待研究。 機械取栓 輕型缺血性卒中的取栓治療需要遵循血管內治療一般治療原則。通過神經科臨床癥狀評估以及急診影像學檢查，識別大血管閉塞患者。 急性缺血性卒中血管內治療中國指南 2018[J]. 中國卒中雜志 抗血小板治療 對于無法溶取栓的患者，在 24 h 內進行積極有效的抗血小板治療可以較大程度降低 MIS 進展。 我國 2014 年抗血小板治療二級預防指南 [17] 指出: 24 h 內高復發(fā)風險的 MIS(NHISS ≤ 3 分) ，應盡早給予雙抗治療 21 天，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預防一線用藥。 CHANCE 研究 [18] 表明，急性期給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療可以降低 TIA 和 MIS 患者 90 天內卒中再發(fā)風險和致殘甚至死亡事件的發(fā)生率，不會增加其顱內出血風險，且有可能使大動脈粥樣硬化型患者受益更。 2018 年在線發(fā)表在新英格蘭雜志的 POINT 研究再次強力論證 CHANCE 研究結果 [19]。 抗凝治療 1. 是否抗凝？ 以往研究表明 [20]，常規(guī)抗凝治療不利于改善缺血性卒中神經功能的恢復和預防復發(fā)。但當出現以下幾種情況時，可啟動抗凝治療方案： MIS 患者合并存在心臟血栓形成或者心房顫動，且 2016 年歐洲卒中學會發(fā)布的指南 [21] 指出此種 MIS（NIHSS<8 分）患者應當 3 天后進行抗凝； MIS 患者神經功能缺損癥狀加重，即臨床上所說的進展性卒中，此類患者應立即進行抗凝。 而臨床一線醫(yī)生在實際工作中，考慮到抗凝劑引起顱內出血風險較大，用藥都較為謹慎。至今為止，MIS 患者何時抗凝仍是一個亟待解決的臨床問題，需要更多高質量、前瞻性、多中心、大樣本研究予以證實各型抗凝劑抗凝治療獲益風險比，以選擇最佳抗凝時機。 2. 抗凝藥的選擇 任何劑量的維生素 K 拮抗劑（如華法林等）并不比抗血小板治療更有效，而且中、高強度抗凝會增加顱內出血風險。 中國漢族人群 VKORC1-1639 G/A 基因突變頻率 90% 以上，攜帶 A 等位基因酶活性降低，需要的華法林劑量顯著低于 VKORC1-1639 G/A。CYP2C9 基因有較多的遺傳多態(tài)性，在華法林劑量的個體差異中起到關鍵作用。結合 VKORC1+CYP2C9 基因多態(tài)性可預測華法林個體劑量差異的 50%-60%。 由此可見，可根據 CYP2C9+ VKORC1 來確定華法林的初始劑量，并根據患者具體情況來調整患者藥物維持劑量。 隨著新型抗凝劑（阿哌沙班、達比加群等）的出現，抗凝治療也有了新的方向。 ADANCE 和 TRANCE 研究 [20、22] 發(fā)現，與華法林相比，使用阿哌沙班治療的患者耐受性更好，且發(fā)生栓塞、出血和死亡的機率更小，但阿哌沙班降低 MIS 早期復發(fā)風險作用仍不確定，需要進一步的研究。 目前，仍缺乏不同類型抗凝劑在缺血性腦卒中患者長期二級預防過程中癥狀性顱內出血發(fā)生率的臨床研究，尤其是高質量的隨機對照研究，因此這也是缺血性腦卒中未來值得關注和研究的一個方向。 總結 MIS 雖然名為「輕型」，但其預后問題應引起重視。MIS 90 天內卒中復發(fā)風險為 10 % ～19 %（平均 15%），急性缺血性卒中 90 天內復發(fā)風險為 2 % ～7 % (平均 5 %) ，顯著低于 MIS。 MIS 是亟待治療的急癥，因此臨床一線醫(yī)生遇到 MIS 患者不可輕易放過。需要根據具體情況進行相應檢查，如頭顱 CTA、CTP 等，力爭最大程度降低 MIS 患者的復發(fā)率及致殘率。 感謝安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科孫中武教授對本文進行審核 參考文獻 1.Fischer U,Baumgartner A,Arnold M,et al.What is a mi-nor stroke[J]? 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作者：夏禹
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