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人社部出臺(tái)文件推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革 總額預(yù)付將成主流
作者:佚名    文章來(lái)源:江蘇省衛(wèi)生廳    點(diǎn)擊數(shù):931    更新時(shí)間:2011/6/16

(《人民日?qǐng)?bào)》2011-06-15) 

不增加個(gè)人負(fù)擔(dān) 不降低醫(yī)療水平醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行三大改革

  
  醫(yī)保付費(fèi),門診將探索按人頭付費(fèi),住院及門診大病將探索按病種付費(fèi)。

  人力資源和社會(huì)保障部日前發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》,提出了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向,并強(qiáng)調(diào)改革的原則是:在不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

  探索總額預(yù)付 控制過度醫(yī)療

  《意見》首先明確,當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是:結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制,探索總額預(yù)付,逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。

  據(jù)了解,過去我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院多數(shù)采用“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”的方式,就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)生所提供的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)付費(fèi)。這種方式導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開藥,以獲得更多的費(fèi)用補(bǔ)償,F(xiàn)在探索實(shí)行對(duì)醫(yī)院的總額預(yù)付,則將減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用,提高醫(yī);鸬氖褂眯省

  付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何確定是改革的一個(gè)核心問題。《意見》提出,付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在調(diào)查測(cè)算的基礎(chǔ)上確定?梢詫(duì)改革前3年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算,了解掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費(fèi)用支出水平。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)醫(yī)保基金總體支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策,確定醫(yī);A(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

  門診按人頭 住院按病種

  付費(fèi)方式改革對(duì)參保患者有哪些影響?

  根據(jù)這份《意見》,付費(fèi)方式改革后,門診醫(yī)療費(fèi)用的支付,將結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展,適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立,探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。

  實(shí)行按人頭付費(fèi),須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包,首先保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。

  住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用,將結(jié)合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付水平的提高,探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。

  按病種付費(fèi)可從單一病種起步,優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。具體病種由各地根據(jù)實(shí)際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組付費(fèi)的辦法。

  《意見》強(qiáng)調(diào),各地在改革中要按照不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的原則,根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,適當(dāng)調(diào)整政策,合理確定個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)比例。

  加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管 確保服務(wù)質(zhì)量

  一些人擔(dān)心,付費(fèi)方式改革后,會(huì)不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低?

  《意見》明確,將加強(qiáng)這方面的監(jiān)管。采取按人頭付費(fèi)的,重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為;采取按病種付費(fèi)的,重點(diǎn)防范診斷升級(jí)、分解住院等行為;采取總額預(yù)付的,重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

  各地還將建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系,將在基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍等基礎(chǔ)上,針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn),分類確定監(jiān)控指標(biāo)。

  有關(guān)部門將加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,并將監(jiān)測(cè)、考評(píng)和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。

  《意見》同時(shí)指出,醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是一個(gè)長(zhǎng)期的、不斷完善的過程,對(duì)改革中遇到的新情況、新問題,將不斷調(diào)整完善付費(fèi)政策和辦法。


 

總額預(yù)付將成醫(yī)保付費(fèi)主流

  [健康報(bào) 2011-06-15訊] 人力資源和社會(huì)保障部日前發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》,提出當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是:結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制,探索總額預(yù)付;在此基礎(chǔ)上,結(jié)合開展門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi),結(jié)合住院門診大病保障探索按病種付費(fèi)。

  據(jù)悉,醫(yī)?傤~預(yù)付制是醫(yī)保部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后,計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用,按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi),如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支,超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。目前,我國(guó)大部分地區(qū)采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。較之現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式,總額預(yù)付加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療行為的控制,可以有效地遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端。目前,上海、北京等地已經(jīng)開展了相應(yīng)探索。

  《意見》要求,各地按照基金支出總額,確定對(duì)每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo),根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類別、特點(diǎn)以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素,落實(shí)到每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),以及每一結(jié)算周期,并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議中。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議,按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。同時(shí),根據(jù)基金能力和結(jié)算周期,明確預(yù)撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。

  《意見》要求,實(shí)行按人頭付費(fèi)必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包,首先保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。按病種付費(fèi)可從單一病種起步,優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時(shí),兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會(huì)影響的疾病。暫不具備實(shí)行按人頭或按病種付費(fèi)的地方,作為過渡方式,可將現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式改為總額控制下的按平均定額付費(fèi)方式。

 

人力和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見

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