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醫(yī)保控費難題之下，“互聯(lián)網(wǎng)保險+醫(yī)療”或許將成為解決這一問題的手段之一。
路徑則是借由健康管理。
這意味著將保險功能前置，改變以往出事后單一賠付的局面。通過多項服務(wù)，主動干預(yù)個體的行為和生活習(xí)慣，降低未來的患病風(fēng)險，從源頭上減少不必要的醫(yī)療支出，最終達到醫(yī)�？刭M的目的。
對參與各方，這都提出了更高的要求。
首當(dāng)其沖的，則是保險公司需與醫(yī)療機構(gòu)在患者健康數(shù)據(jù)等多方面內(nèi)容上實現(xiàn)資源共享。
“保險除了賠付之外，更應(yīng)該與健康管理服務(wù)緊密結(jié)合，保險應(yīng)該是為健康服務(wù)買單的醫(yī)療手段，為醫(yī)療產(chǎn)品支付的就應(yīng)該是保險�！贝筇乇�(chuàng)始人、CEO周磊認(rèn)為。
大特保推出的“瑞金特需高端醫(yī)療保險”正是在這一領(lǐng)域的嘗試，這也是國內(nèi)罕見的互聯(lián)網(wǎng)保險與大型公立三甲醫(yī)院的系統(tǒng)級技術(shù)對接和深度合作，為商保參與醫(yī)療控費奠定了基礎(chǔ)，具有現(xiàn)實的民生意義。
在周磊看來，互聯(lián)網(wǎng)保險下一個風(fēng)口即是跨界組合醫(yī)療和健康資源，為個人提供集風(fēng)險保障、健康管理、醫(yī)療服務(wù)于一體的保障計劃，真正實現(xiàn)商保為醫(yī)療和健康服務(wù)買單。
商業(yè)醫(yī)療保險的潛力
2016年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號），要求通過集中采購、醫(yī)�？刭M、規(guī)范診療行為等降低藥品、器械、耗材等費用。
顯然，醫(yī)保控費已是大勢所趨。但現(xiàn)實情況下，目前醫(yī)保控費的主要實現(xiàn)途徑仍以總額預(yù)付制為主，在實踐中由各醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)。這一做法的弊端在實踐中已多有顯現(xiàn)，被認(rèn)為無法從根本上解決醫(yī)保控費等一系列問題。
而借助商業(yè)保險，實現(xiàn)醫(yī)�？刭M、控制過度醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用過快增長，或許將成為嘗試解決問題的新思路。
36氪研究院曾在其發(fā)布的2015年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)研究報告中指出，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度主要依靠社會醫(yī)療保險，在近年來個人支付部分減少的情況下，醫(yī)保出現(xiàn)巨大壓力。該研究院認(rèn)為，醫(yī)保支付方的改革勢在必行，而商保的發(fā)展和補充是未來的趨勢。
有業(yè)內(nèi)人士預(yù)計，未來我國的基本醫(yī)療保障占比將不超過30%，而70%的市場將屬于商業(yè)保險。
在今年7月召開的一次醫(yī)療行業(yè)論壇中，大特保創(chuàng)始人、CEO周磊曾作主題為“互聯(lián)網(wǎng)保險跨醫(yī)界，劍指醫(yī)療支付源頭”的演講，闡述了健康險在醫(yī)療支付及健康管理中的創(chuàng)新價值。
在演講中，周磊提及，預(yù)計到2020年，健康險市場規(guī)�？赡軐⑦_到1萬億元。但另一方面，“至少有60%的人在醫(yī)療健康保險方面沒有商業(yè)保險�！敝芾谡f。
這無疑是一個巨大的市場，但問題也并不少。
36氪研究院稱，分析近年來健康險保費收入及賠付支出趨勢，商保規(guī)模呈現(xiàn)出較高的增長，但商業(yè)保險控費仍然是商業(yè)健康險最大的痛點。
“醫(yī)療控費是百姓最為關(guān)心的民生問題，和每個人的健康息息相關(guān)，商業(yè)保險在醫(yī)療支付和醫(yī)療控費上可以做得更多�！贝筇乇�(chuàng)始人、CEO周磊認(rèn)為。
鑒于此，大特保與復(fù)星集團旗下永安保險合作，以瑞金醫(yī)院特需醫(yī)療保健中心為依托，推出了“瑞金特需高端醫(yī)療保險”。
這是一條涉及多方的利益鏈條。
受眾希望降低保費，獲得更為優(yōu)質(zhì)而個性化的健康服務(wù)，醫(yī)院有著降低醫(yī)保費用的迫切需求，保險公司則希望避免出現(xiàn)賠付率高、賠付周期長的不利局面。
如何才能設(shè)計出符合各方要求的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品？對于醫(yī)療機構(gòu)與保險公司，雙方的合作如何才能實現(xiàn)“共贏”，其中的關(guān)鍵著眼點，或許是保險如何為醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)控費的目的，并成為真正的支付方。
借鑒國外成熟市場的經(jīng)驗，健康管理模式也許將成為其中的最優(yōu)解。
健康管理模式解決商保痛點
20世紀(jì)60年代，美國保險業(yè)者即發(fā)現(xiàn)，大部分健康人僅用很少的醫(yī)療費用，而一小部分人卻不合比例地用掉了大部分醫(yī)療費用，找到那些可能導(dǎo)致高費用的人并采取措施來減少他們的醫(yī)療費用對保險業(yè)而言尤為重要。
健康管理應(yīng)運而生。
相關(guān)醫(yī)療界人士的研究指出，健康管理旨在通過預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合，調(diào)動一切積極因素，促進人體健康、減少疾病發(fā)生、提高生活質(zhì)量，同時減少醫(yī)療費用支出。
在周磊看來，“保險+醫(yī)療”應(yīng)以健康數(shù)據(jù)為中心。所謂預(yù)防，即是通過檢測數(shù)據(jù)、干預(yù)數(shù)據(jù)，“讓我們自動參與用戶預(yù)警、預(yù)測、以及包括干預(yù)不良生活習(xí)慣。”周磊說。
這其中的關(guān)鍵是干預(yù)，通過健康管理減少致病風(fēng)險，從而達到既減少醫(yī)療費用，又提高受眾健康水平的目的，各方均能從中受益。
“將保險的功能前置，更多通過提前預(yù)防、早期篩選和主動干預(yù)，降低用戶未來的患病風(fēng)險。通過附加專家診療級瑞金特需高端體檢、國家級檢測機構(gòu)“達安基因（002030，股吧）”提供的基因檢測等多項健康管理服務(wù)，對個人整體健康狀況和高危因素進行預(yù)判，實現(xiàn)積極有效的疾病預(yù)防、疾病監(jiān)測等健康管理措施�！敝芾谠谔峒啊叭鸾鹛匦韪叨酸t(yī)療保險”時說。
公司希望能借助這一產(chǎn)品，推行健康管理模式，有效實現(xiàn)醫(yī)保控費。購買這一產(chǎn)品的用戶，可以在瑞金醫(yī)院享有專家解讀的高端體檢、就醫(yī)綠色通道、專家診療、電話問診和復(fù)診、專人導(dǎo)診等VIP服務(wù)，保額高達500萬，幾乎涵蓋了所有的檢查和治療項目，產(chǎn)品也實現(xiàn)了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。
而另一方面，要通過前置介入，降低受眾未來的患病概率，也意味著保險公司將由此主動參與到醫(yī)保體系的管理、介入受眾的診療行為，通過減少不必要的醫(yī)療消耗和支出，最終達到控費的目的。
這要求保險公司與醫(yī)療機構(gòu)需在患者健康數(shù)據(jù)等多方面內(nèi)容上實現(xiàn)資源共享，上述36氪研究院的報告也稱，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療掌握并有待進一步打通的健康大數(shù)據(jù)，將為健康險掌握患者健康情況及需求，從而設(shè)計新險種、降低賠付率提供完美的契合點。但以往面對絕大多數(shù)公立醫(yī)院，要實現(xiàn)這一點并非易事。
周磊介紹，“瑞金特需高端醫(yī)療保險”產(chǎn)品能夠與瑞金特需實行系統(tǒng)級技術(shù)對接，實時持續(xù)跟蹤用戶健康數(shù)據(jù)，并綜合基因檢測、體檢、智能硬件的多方數(shù)據(jù)，對用戶健康狀況進行預(yù)判并適時干預(yù)，幫助用戶提前預(yù)防可能發(fā)生的疾病。
事實上，這是國內(nèi)罕見的互聯(lián)網(wǎng)保險與大型公立三甲醫(yī)院的系統(tǒng)級技術(shù)對接合作，實現(xiàn)高端醫(yī)療費用直付模式，為商保參與醫(yī)療控費奠定了基礎(chǔ)，具有現(xiàn)實的民生意義�！氨ｋU機構(gòu)和醫(yī)院聯(lián)合嘗試醫(yī)療控費。通過集成互聯(lián)網(wǎng)大健康數(shù)據(jù)的實時分析、并與醫(yī)院進行信息實時交互，不僅降低患者的看病成本，還為醫(yī)院提供控費的模式和依據(jù)，實現(xiàn)了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋。”周磊說，“我們希望這種健康管理模式，以后能由特需部延伸到普通門診，惠及更廣泛的人群，更好地實踐醫(yī)療控費。更龐大的數(shù)據(jù)庫將有利于保險的精算定價。”
目標(biāo)：實現(xiàn)醫(yī)�？刭M
客戶健康管理的最終目的，正是管理好客戶的健康并實現(xiàn)醫(yī)�？刭M。
周磊介紹，以“瑞金特需高端醫(yī)療保險”為例，該款產(chǎn)品的特色之一，即是大特保將通過基因檢測和體檢等服務(wù)，將保險的功能向預(yù)防和健康管理過渡，幫助用戶降低未來患病風(fēng)險，從而降低醫(yī)療支出。
在周磊看來，目前的商業(yè)醫(yī)療保險只解決了“翻船后”的問題，即主要作用在理賠。但“瑞金特需高端醫(yī)療保險”，為個人提供集風(fēng)險保障、醫(yī)療服務(wù)和健康管理于一體的綜合計劃，通過提前預(yù)防、早期篩選和主動干預(yù)，降低用戶未來的患病風(fēng)險，以期掙脫傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險的桎梏，并在幫助用戶管理健康的同時，從前端控制醫(yī)療費用支出。
“瑞金特需高端醫(yī)療保險”的特色之二，則是通過與醫(yī)院的深度合作，借助系統(tǒng)級技術(shù)對接，集成互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)并全面與醫(yī)院進行信息實時交互，共享健康和醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程和收費，以提高醫(yī)療資源運轉(zhuǎn)率，共同實現(xiàn)醫(yī)療控費的目的。
而借由以上兩點，大特保也得以將高端醫(yī)療保險的價格下沉，覆蓋到更多的中端人群乃至普通大眾。
此前，高端醫(yī)療保險因其保額高、保障范圍廣、就醫(yī)環(huán)境好等特點，極大地減輕了就醫(yī)困擾和負(fù)擔(dān)，因而受到很多高端人群的青睞。不過價格的高昂也阻礙了此類產(chǎn)品向更廣泛人群的普及。
互聯(lián)網(wǎng)保險的介入，以及與大型公立三甲醫(yī)院合作推出的醫(yī)療控費保障計劃的嘗試，或許將就此實現(xiàn)高端醫(yī)療險的價格下沉，覆蓋到更廣泛的中端人群，幫助更多人改變就醫(yī)條件，也將使更多的中國中端用戶，可以享受以前極少數(shù)高端人群買得起的高端醫(yī)療產(chǎn)品，改善自己和家人的就醫(yī)環(huán)境。
大特保所做的正是基于這一目標(biāo)的有益嘗試：通過雙方系統(tǒng)級技術(shù)對接，共享數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療資源的流傳率，在更好地服務(wù)患者的同時，把醫(yī)療費用和保費降下來�！肮芎糜脩舻慕】�，降低患病風(fēng)險，通過醫(yī)療控費，降低醫(yī)療成本和支出，在這個基礎(chǔ)上，我們將產(chǎn)品的保費降低，使這款高端醫(yī)療險的性價比高于市面的高端醫(yī)療險。”周磊表示，“我們期望能通過附加多個特色項目和創(chuàng)新技術(shù)手段，達到理想的醫(yī)療控費和健康管理目的�！�
作為保險行業(yè)的老兵，周磊認(rèn)為大特保能做到這一點殊為不易。
“像我們這樣的互聯(lián)網(wǎng)公司，能做到流程設(shè)計結(jié)合風(fēng)控訴求和健康醫(yī)療服務(wù)管理。比如我們的保險產(chǎn)品，保費多少由風(fēng)險說了算，其實是檢測結(jié)果說了算，這是我們的核心競爭力之一�！敝芾谡f。
另一方面，保險與醫(yī)療結(jié)合，也將建立生態(tài)閉環(huán)。
“‘瑞金特需高端醫(yī)療保險’聯(lián)合了多家機構(gòu)，包括瑞金醫(yī)院、復(fù)星集團旗下的永安保險，以及提供基因檢測的達安基因等，各家的系統(tǒng)差異很大。作為行業(yè)內(nèi)少數(shù)具有強大對接能力的公司，大特保打通了這看似無法組合的各類機構(gòu)，為用戶打造了一個健康管理閉環(huán)，這是整個項目中最大的挑戰(zhàn)�！敝芾诒硎�。
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