在付費(fèi)方式改革層面,從國(guó)家政策到地方試點(diǎn),按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍正逐步擴(kuò)大。10月8日,浙江省人社廳就《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)》征求意見。
浙江擬選擇二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn),并編制118個(gè)病種供參考。記者注意到,該目錄與國(guó)家公布的104個(gè)病種目錄有86個(gè)病種重合,而寧波2015年公布的目錄中也有46個(gè)病種錄入。依頂層設(shè)計(jì),今年底城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)均不得少于100個(gè)病種開展按病種收費(fèi)。不難推測(cè),多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革正在走向縱深。
人社部最新消息顯示,同步醞釀改革的還有醫(yī)保目錄調(diào)整和城鄉(xiāng)醫(yī)保整合!鞍床》N付費(fèi)是總額打包制的計(jì)算方案,這意味著除藥品費(fèi)用外,耗材、檢查、手術(shù)、床位等費(fèi)用變成了藥品的競(jìng)爭(zhēng)者,輔助用藥、非治療性藥物將大受影響!毕嚷曀帢I(yè)營(yíng)銷副總裁田家倫如是說。
注重臨床路徑
在發(fā)達(dá)國(guó)家,復(fù)合式付費(fèi)體系已相當(dāng)成熟。由于我國(guó)未能形成競(jìng)爭(zhēng)性的分級(jí)診療體制,醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保資金支出呈高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)已滿5年,控費(fèi)思路成為日后常態(tài)。
田家倫稱:“按病種付費(fèi)的目的在于加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管控、確保醫(yī)保資金安全,怎么平衡是個(gè)考題!彼寡,按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)依然是臨床路徑,進(jìn)入臨床路徑是運(yùn)作醫(yī)院終端的關(guān)鍵。
2011年起已有不少省份開始試點(diǎn)。福建三明更是開展了住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)的探索,這必然會(huì)帶來治療方案調(diào)整,引起聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。田家倫直言:“這類疾病的治療將更看重臨床療效,偏好藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值高的產(chǎn)品,醫(yī)生的處方行為會(huì)更注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)藥廠來說,競(jìng)爭(zhēng)會(huì)更激烈。除同類競(jìng)品外,在總額可控的目標(biāo)下,醫(yī)院會(huì)選擇性價(jià)比更高的藥品,準(zhǔn)入門檻更高;二是有些企業(yè)會(huì)迎合降價(jià)擠進(jìn)目錄,這樣獨(dú)家品種需重點(diǎn)考慮收集臨床證據(jù),而非獨(dú)家品種則因廠家眾多而需要重點(diǎn)拼價(jià)格!
此外,醫(yī)保支付方式改革和藥占比、分級(jí)診療等政策協(xié)同引起的蝴蝶效應(yīng)也值得關(guān)注。國(guó)內(nèi)某大型藥企人士劉謙告訴《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》記者:“市場(chǎng)化的運(yùn)作思路將使控費(fèi)力度愈來愈嚴(yán)苛!
在劉謙看來,醫(yī)藥行業(yè)格局體系暗流涌動(dòng),輔助用藥等靠高額臨床營(yíng)銷拉動(dòng)銷量的產(chǎn)品市場(chǎng)將會(huì)萎縮。這種立體式的控費(fèi)方案絕非簡(jiǎn)單的進(jìn)醫(yī)保目錄就萬事大吉,藥品本身的屬性會(huì)加強(qiáng)!捌髽I(yè)要調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)及產(chǎn)品策略,瞄準(zhǔn)高性價(jià)比及療效獨(dú)特的品種。如不少中藥品種因?yàn)楣δ苤髦文:谂R床路徑的治療方案中就會(huì)面臨挑戰(zhàn),企業(yè)更需專業(yè)化的精準(zhǔn)推廣!
從實(shí)踐層面來看,鑒于醫(yī);鹈媾R越來越大的可持續(xù)性壓力,臨床路徑管理還會(huì)影響原有的必檢項(xiàng)目,商業(yè)公司PBM、GPO等新模式或成趨勢(shì)。
政策協(xié)同待考
按照規(guī)劃,醫(yī)保支付要普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式,加快推進(jìn)按人頭、按病種、按床日付費(fèi),鼓勵(lì)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),促進(jìn)資源的合理配置。
專家稱:“選擇臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的疾病,開展按病種付費(fèi),可以減少醫(yī)院和醫(yī)保部門的協(xié)調(diào),但同一疾病的復(fù)雜程度不一樣,診治過程也有較大的個(gè)體差異,醫(yī)院既要確保醫(yī)療質(zhì)量,又要考慮費(fèi)用!
由此延伸出來的問題是:按病種付費(fèi)怎么定價(jià)?2015年寧波公布首批試點(diǎn)病種40個(gè),其醫(yī)保付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)是按前3年實(shí)際均次診療費(fèi)用結(jié)合公立醫(yī)院改革政策因素,結(jié)合專家組意見最終確定。
長(zhǎng)期從事衛(wèi)生政策研究工作的資深人士王宏志此前對(duì)記者談到:“現(xiàn)在政策層面夾雜著大量過程管控的內(nèi)容,如限用等不僅管理成本增加,還會(huì)影響控費(fèi)效果。目前措施已比較全面,但不同政策間的協(xié)同性不夠,甚至還有沖突。”
實(shí)踐中就出現(xiàn)了問題,比如按人頭付費(fèi)等支付方式的激勵(lì)約束原則類似包干制,通過“費(fèi)用包干、結(jié)余留用”來激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)節(jié)約費(fèi)用,但目前取消藥品加成等措施,讓節(jié)約與醫(yī)院利益無關(guān);再比如醫(yī)保改革是“結(jié)果導(dǎo)向”的目標(biāo)管理方式,讓醫(yī)院有主動(dòng)節(jié)約成本的積極性,無需對(duì)每個(gè)過程嚴(yán)加管控。因而王宏志稱,實(shí)施總額預(yù)付,醫(yī)院降低藥品采購價(jià)的動(dòng)力會(huì)增加。
如今醫(yī)院的藥品收入項(xiàng)轉(zhuǎn)為成本項(xiàng),“寧波已先行先試,浙江初選118個(gè)病種風(fēng)險(xiǎn)不大。站在醫(yī)保的角度,總額可控,管理簡(jiǎn)單。而對(duì)醫(yī)院來說,由于缺乏精細(xì)化管理的能力和積極性,普遍采取了把總額指標(biāo)分解到科室,甚至再分解到醫(yī)生的做法。為了不超過總額指標(biāo),醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的利益博弈會(huì)更激烈!碧锛覀愓f。
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